Maxilektomie u kočky - popis klinického případu

Úvod

Nádorová onemocnění v dutině ústní představují u koček 3-12 % ze všech zjišťovaných onkologických problémů. Tumory lokalizované v této oblasti mohou vyrůstat z kostí, zubů či měkkých tkání mandibuly, maxily či jazyku a hrtanu. Většina nádorů v této oblasti je maligních (u koček v dutině ústní nejčastěji nalézáme skvamocelulární karcinomy či fibrosarkomy). Po důkladné diagnostice, která by měla vždy zahrnovat důsledný onkologický screaning, cytologické či histologické vyšetření změněné struktury a zobrazovací diagnostiku pro posouzení rozsahu patologických změn, musí ve většině případů následovat radikální chirurgické řešení s cílem odstranit neoplastickou tkáň.

Popis případu

Kocour Čert (10 let, 4kg) byl na naše pracoviště referován (1/2016) pro rychle rostoucí masu v místě rány po extrakci 204, která byla provedena z důvodu makroskopické změny na dásni nad apexem extrahovaného zubu (12/2015). Z této změny nebyly odebrány vzorky pro cytologické či histologické vyšetření. Pacient byl dlouhodobě medikován antibiotiky bez patrného efektu. Klinickým vyšetřením byl u pacienta zjištěn tuhý nebolestivý otok levé tváře zasahující až infraorbitálně, proliferující jako hladký kulovitý útvar do dutiny ústní s ulcerací v místě traumatizace zubem 304 (Obr.1). Další patologie nebyly klinickým vyšetřením odhaleny. Onkologický screaning (hematologické a biochemické vyšetření krve, RTG vyšetřeni dutiny hrudní, USG dutiny břišní, cytologické vyšetření FNAB ze svodných mízních uzlin) byl proveden také bez zjištění patologických nálezů. CT vyšetřením hlavy byla zjištěna přítomnost homogenní masy v místě extrahovaného 204 se středně výrazným, difuzním vychytáváním kontrastní látky a osteolytické změny kostního podkladu. Masa zasahovala až k bázi arcus zygomaticus a v této kaudální oblasti docházelo k perforaci do dutiny nosní, přestože v kraniální části byla nosní dutina oboustranně vzdušná, symetrická a bez detekce obsahu (Obr. 2-3). Rozsah zjištěných změn byl hodnocen jako krajně operabilní.

Cytologickým vyšetřením odebraných FNAB byla zjištěna přítomnost četných shluků buněk mesenchymálního vřetenovitého charakteru s kritérii malignity. S ohledem na velikost pacienta a rozsah změn bylo přistoupeno k parciální maxilektomii s kombinací transorálního a intraorálního přístupu v roszsahu 202 – 208 s parciálním odstraněním arcus zygomaticus (Obr. 4). Faciální oblast byla rekonstruována a rána byla uzavřena bez nutnosti vytvoření posuvného kožního laloku. Oko a oční struktury zůstaly zachovány beze změn a zjevné traumatizace. Byla zavedena esofagostomická sonda do nástupu spontánního přijmu potravy. Pacient již 12 hodin po provedeném zákroku přijímal sám měkké krmivo a s ohledem na obtížnou manipulaci a vysokou stresovanost v cizím prostředí byl den po zákroku propuštěn do domácího ošetřování. Medikace (antibiotika a analgetika) byla doplněna o pravidelnou aplikaci umělých slz do levého oka. I doma pacient přijímal nabízené krmivo bez obtíží a nebylo nutné ke krmení používat zavedenou sondu. Sonda byla odstraněna 5 dní po provedeném zákroku. 10 dní po zákroku byla rána kompletně zhojená (Obr. 5), byly odstraněny stehy pro minimalizaci traumatizace. Kosmetický výsledek byl uspokojivý. Nedocházelo k traumatizaci měkkých tkání odhaleným zubem 304.

Výsledky histologického vyšetření potvrdily jako definitivní diagnózu fibrosarkom čelisti, s nálezem nádorových buněk v chirurgických okrajích a opatrnou dlouhodobou prognózou. Majitelům byla na základě výsledků histologie doporučena další onkologická terapie a pacient aktuálně podstupuje radioterapii. Majitelé popisují stav pacienta jako velmi dobrý. Pacient je aktuálně 3 měsíce po provedeném zákroku před posledním blokem cyklu radioterapie.

Diskuze

Již na základě CT vyšetření byli majitelé informováni o velkém rozsahu změn a s tím spojeným rizikem nekompletní excize nádorového procesu. I přes tuto skutečnost a následně podstupovanou radioterapii hodnotí majitelé provedený zákrok velmi pozitivně. Další obavu pro nás s ohledem na rozsah zákroku představoval příjem krmiva, avšak zavedená esofagostomická sonda nebyla pro výživu pacienta vůbec využívána, jelikož pacient začal krmivo přijímat bez obtíží sám již 12 hodin po zákroku. Toto jen potvrzuje naše zkušenosti s pacienty po rozsáhlejších zákrocích v oblasti hlavy a dutiny ústní (maxilektomie, mandibulektomie, rozsáhlé extrakce), že kvalitní analgesie (NSAID v kombinaci s opiáty) představuje nezbytnou součást ošetření.