Z klinické praxe zahraničních pracovišť

Malokluze jsou závažné komplikace u psů na chovatelské úrovni, neboť jsou velmi často genetického původu a přestože některé malokluze jsou součástí standardu některých plemen, jako je malookluze III. třídy u boxerů, mopsů a buldoků, jsou referovány i případy, které potřebují okamžité převzetí do péče veterinárním lékařem.

Popis případu

Pes plemene Labrador byl předveden do ordinace pro malokluzi ve věku šesti měsíců. Podle majitele zvíře přijímá potravu normálně, někdy se však zdá, že potravu opatrně přežvykuje. Přesto si rád hraje s míčkem nebo s klacíky.

Výsledky klinického vyšetření

1. Závažné zkrácení mandibuly. Spodní špičák 304 je v obráceném postavení (distálním) ve vztahu k hornímu špičáku 204. Je tedy v distálním postavení k protilehlému špičáku. Tato malpozice nepůsobí žádný diskomfort ani bolest (obr. 1).
2. Pozice spodního špičáku 404 je ve stejné úrovni jako pozice horního špičáku 104. Tato malpozice palatinálně od maxilárního špičáku zamezila laterálnímu vyklopení špičáku 404 (obr. 2).
3. Spodní špičák 404 se zanořuje do sliznice patra v okluzi. Tato situace způsobuje trauma viditelné jako perforace mukózy protilehlého horního špičáku na mezopalatinální straně. Tato malkokluze má za následek vytvoření atrice (opotřebení) horního špičáku a vytvoření rány v patře (obr. 3)

Diagnóza

Onemocnění bylo diagnostikováno jako závažná malokluze II. třídy. Fatální důsledky u zvířat postižených malokluzí jsou vzácné, kromě případu malokluze II. třídy spojené s konvergentními (sbíhavými) špičáky. Vzhledem k tomu, že stávající palatinální léze jsou bolestivé, je třeba rychlého a efektivního ošetření.

Předoperační rtg.

V šesti měsících je stěna zubu velmi tenká (1), dřeňová dutina velmi široká (2) a hrot kořene je ještě široce otevřený (3), (obr. 4). Amputace korunky ve výšce řezáků je znázorněna na obr. 5. Při pohledu do dřeňové dutiny, na spodní straně můžeme rozeznat krvácející pulpu (obr. 6). Tyčinka savého papíru je přiložena k pahýlu pulpy, dokud nedojde k zástavě krvácení (obr. 7). Při pohledu do dřeňové dutiny vidíme vytvořenou sraženinu a pulpa již více nekrvácí (obr. 8). Aplikace hydroxidu vápenatého ve formě prášku, který je kondenzován a pokrývá pahýl pulpy (obr. 9). Na bázi hydroxidu vápenatého je aplikován prášek, který je komprimován a pokrývá pahýl pulpy (obr. 9).

Navrhovaný postup léčby

Po prezentaci výhod a nevýhod různých technik jsem se rozhodl se souhlasem majitele provést amputaci korunky levého špičáku. Pacient byl uveden do celkové narkózy a zub byl znecitlivěn lokální svodnou anestezií lidokainu aplikovanou do foramen mentale. Tento otvor není vždy jednoduché najít. Nachází se distálně za uzdičkou pysku, meziálně pod druhým mandibulárním premolárem v úrovni kořenového hrotu. Jehla velikosti 25 G je zasunuta šikmo ve směru distálně-linguálním a injekčně se aplikuje 0,5–1 ml 2 % lidocainu. Rentgenologický snímek všech zubů získáme přímou digitální rentgenologií použitím dvou snímků standardní velikosti a intraorální technikou (obr. 4). Zub je poté dezinfikován 0,05% roztokem chlorhexidinu. Sterilní diamantovou cylindrickou frézkou je korunka zubu rozdělena na výšku odpovídající řezákům (obr.5).

Stejným typem frézky rozšíříme dřeňovou dutinu a zároveň amputujeme 5–8 mm korunkové pulpy. Tento zákrok provází silné krvácení, ne vždy jednoduše zvládnutelné (obr. 6). Ke komprimaci zbylé pulpy se použijí savé sterilní papírové čípky (obr. 7). Papír se ponechá na místě přibližně dvě minuty, poté se odstraní. Pokud pulpa i nadále krvácí, tento úkon se opakuje, dokud se nevytvoří krevní sraženina (obr. 8). Povrch zbytku dřeně se musí překrýt práškovým hydroxidem vápenatým (CaOH2, obr. 9), poté cementem (na bázi hydroxidu vápenatého nebo skloionomerním). Cement na bázi hydroxidu vápenatého nebo skloionomerní materiál se použijí jako přechodná vrstva (obr. 10). Nakonec dokončíme finální zákrok uzavřením kompozitní výplní (obr. 11). Před probuzením pacienta je nutné intraorální rentgenologií zkontrolovat kvalitu výplně. Na rentgenogramu korunkové části špičáku jsou výborně zobrazeny jednotlivé etapy léčby. 1 – okraj alveolární kosti, 2 – dřeňová dutina vyplněná hydroxidem vápenatým (radiopaktnější než dřeň), 3 – přechodná vrstva skloionomerního materiálu, 4 – těsná vrstva finální uzávěry kompozitem (obr. 12).

Rentgenologická kontrola šest měsíců po zákroku

Apex je zcela uzavřen. Došlo k zesílení dentinu a dřeňový kanál se zúžil. Tyto rentgenologické příznaky ukazují životnost pulpy a odontoblastů, které pokrývají stěny zubu (obr. 13). Na celé ploše ošetřované zóny je vidět typická formace přemostění terciárním dentinem (obr. 14).

Hodnocení operačního zákroku

Po třech a šesti měsících po operačním zákroku provádíme rentgenologické vyšetření (v sedaci), abychom si ověřili úspěšnost léčby. Je charakterizovaná vznikem vrstvy terciárního dentinu, uzavřením apexu a zesílení stěny zubního kořenu (obr. 13).

Diskuze

Časté onemocnění u psů – malokluze II. třídy
Malokluze nemají obvykle omezující vliv na život jedince. Avšak malokluze II. třídy tvoří výjimku a mají vyjma lehkých případů vždy závažné důsledky na zdravotní stav psů (1).

Charakteristika malokluze

Mandibulární špičák se při zavřené tlamě nachází v polovině vzdálenosti mezi maxilárním špičákem a třetímřezákem. Neměl by být v kontaktu s žádným z těchto zubů. Ihned po prořezání jsou mandibulární špičáky vystaveny nejprve vertikálnímu tlaku. Jakmile špičák dosáhne patra v úrovni diastémy (prostor mezi dvěma zuby oddělující I3 a horní špičák), vychyluje se spodní špičák postupně bukálním směrem tak, aby se nakonec po prořezaní dostal do typické divergentní pozice. Zde se jedná o laterální pohyb, ke kterému v našem případě nedošlo.

Hodnocení malokluzí – čtyři třídy

• Třída I. – špatná pozice zubů ve vztahu k normální čelisti
• Třída II. – mandibula je relativně kratší než maxila
• Třída III. – mandibula je relativně delší než maxila
• Třída IV. – smíšený vztah vzhledem k mandibule, na jedné straně kratší a na druhé straně delší než maxila

Důsledky malokluze II. třídy

Při rozvoji malokluze II. třídy probíhá první část prořezávání spodního špičáku normálně. V druhá fázi naopak však dojít k laterálnímu posunu, spodní špičák se zarazí o palatinální stranu horního špičáku. To vede k mnoha důsledkům, od palatinálního dráždění, až k traumatizaci a perforaci patra na palatinální straně horního špičáku. Pokud je zkrácení mandibuly výrazné, stává se, že se spodní špičák posune distálně vzhledem k hornímu špičáku. Dráždění patra je pak způsobeno tlakem a vede k bolestivost a lokální infekci, kterou je nutné ošetřit.

Léčba chybné pozice spodního špičáku od II. třídy

Existují tři způsoby léčby této chybné pozice:

• Extrakce zubu
• Korekce pozice ortodontickou technikou
• Amputace korunky (2, 3)

Vitální amputace by se měla provádět za splnění podmínek asepse a sterilními materiály, protože při ní dochází k otevření dřeňové dutiny. Problematické může být již odstranění části korunkové pulpy bez současného poškození zbývající tkáně pulpy. Použití cylindrické diamantové frézky upnuté v turbínce je nejméně traumatická metoda, protože dochází k oddělení tkáně bez jejího zhmoždění. Druhá komplikace spočívá ve zvládnutí krvácení pulpy. K tomu se doporučuje užívat papírové čípky aplikované jemným tlakem na pahýl pulpy. Po dvou minutách, když se vytvoří na pahýlu pulpy krevní sraženina, je možné papírové čípky jemně sejmout. Doporučuje se předtím navlhčit papírový čípek sterilním fyziologickým roztokem, abychom předešli přilnutí krevní sraženiny k čípku. Práškový hydroxidu vápenatého se používá jako obvaz pulpy, protože má velmi vysoké pH. Tato vlastnost snižuje riziko infekce a vede k tvorbě vrstvy sterilní nekrózy pulpy, která následně stimuluje tvorbu terciárního dentinu.

Význam přemostění terciárním dentinem

Izolujeme takto zbytek zdravé tkáně pulpy, která bude dále produkovat dentin po celou dobu života zvířete a zejména umožní uzavření apexu zubu. Použití skloionomerů jako podložkové vrstvy zajistí hermetický uzávěr dřeňové dutiny. Oproti kompozitním materiálům, které přilnou mikromechanickým silami, skloinonomery se adherují chemicky na krystaly hydroxyapatitu, což dává výplni velkou pevnost a zajišťuje těsnou uzávěru. Kompozit má pak vyšší odolnost k abrazi, což zajišťuje trvalost závěrečné uzávěry na straně okluze.

Výhody amputace korunky

Umožňuje zachovat špičák v ústní dutině a zachovává jeho umístění a funkci. Je méně radikální, méně traumatizující a méně invazivní než extrakce. Oproti ortodontické korekci umožňuje vyřešit následky malokluze přímo a v jedné jediné operaci, vše bez dalšího navyšování nákladů. Komplikace, které se mohou objevit, jsou především vázané na infekci pulpy: nekróza pulpy, vznik periapikálního abscesu. P roto je důležitá rentgenologická kontrola po ošetření a vyhodnocení kritérií, jež jsou popsaná v případu (4).

Adresa autora:
Dr. Philippe Roux
Dentovet SARL
Joliette 5
CH-1006 LAUSANNE