Dentigerózní cysta – skutečně vzácná diagnóza?

MVDr. Vladěna Štrosová

Soukromý veterinární lékař Holice

Souhrn

Dentigerózní cysta není běžným stomatologickým nálezem v praxi malých zvířat, obzvlášť pokud ji cíleně nehledáme. Článek popisuje tři klinické případy náhodných nálezů folikulárních cyst při rentgenologickém vyšetření dutiny ústní psa v rámci jiného stomatologického ošetření. Dentigerózní cysty folikulární jsou útvary vzniklé ze sklovinného epitelu, které mohou dosahovat velkých rozměrů a destruovat značnou část okolních tkání. Nejčastěji jsou postižena krátkolebá plemena. Znalostí zubního vzorce, rutinním snímkováním stomatologických pacientů a pacientů s hypo/oligodoncií při jiných zákrocích v celkové anestezii lze tyto léze diagnostikovat a předejít případným patologickým frakturám nebo devastujícím poškozením čelistních kostí.

Úvod

Cysta je patologická dutina vystlaná epitelem a vyplněná tekutinou, případně s příměsí jiných tkáňových materiálů. Odontogenní cysty jsou cysty, které vznikají z různých struktur zubního původu (tab. 1). Dentigerózní cysty mají původ v epitelu tvořícím sklovinu a dělíme je na dva subtypy, erupční a folikulární.¹ Dentigerózní cysty erupční jsou rozšířené prostory kolem korunky dočasného nebo trvalého zubu těsně před jeho erupcí. Klinicky význam nemají, snad někdy mohou způsobit diskomfort v podobě bolestivosti při prořezávání zubů u citlivých jedinců. Druhým typem dentigerózních cyst jsou cysty folikulární, které se tvoří u neprořezaných nebo impaktovaných zubů. Mohou se vytvořit u zubů dočasných,² častěji je ale nacházíme u zubů trvalých, a to u prvních premolárů a špičáků.³ Ne kolem každého neprořezaného zubu se cysta vytvoří.⁴ Nalézt je můžeme častěji u psů než u koček. Mezi nejčastěji postižená plemena patří zástupci brachycefalických psů, jako jsou např. mops, bostonský teriér, a malá plemena do 10 kg.^1,4 Klinické příznaky jsou velmi variabilní. Některé cysty jsou tak malé, že se navenek nijak neprezentují, některé cysty vytváří sotva postřehnutelný a na pohmat mírně fluktuující otok v místě chybějícího zubu. Velké cysty se klinicky projevují velkým tuhým zduřením v oblasti čelistní kosti. Svým lokálně invazivním charakterem dokážou destruovat okolní kostěnou tkáň a mohou být příčinou patologické fraktury čelistní kosti. Pokud dojde k bakteriální kontaminaci obsahu cysty a ke vzniku infekce, je proces bolestivý a může simulovat absces. ^1,3,4

Pacient 1

Bostonský teriér, 5 let, pes, 11 kg, sportovně vedený s flyball licencí, byl prezentován pro občasné krvácení z dutiny ústní při tréninku s tenisovým míčkem. Pes byl ve výborné sportovní kondici, pravidelně vakcinován, majitel neudával v anamnéze žádné jiné potíže. Klinickým vyšetřením dutiny ústní, které bylo do značné míry limitováno temperamentem psa, byla diagnostikována komplikovaná fraktura maxilárního premoláru vlevo (nelze s jistotou určit, zda se jednalo o zub 206 či 207, neboť druhý premolár chyběl), s úplnou ztrátou korunky a suspektně se zbytky kořenů v alveolární kosti. V okolí fraktury zubu byla dáseň zanícená a při manipulaci snadno krvácela. Dalším nálezem byla nepřítomnost zubů 305, 311, 405, 407 (408?), 410 a 411. Po klinickém vyšetření byl pacient uveden do analgosedace (butorphanol, Butomidor, 10 mg/ml inj., Richter Pharma AG, 0,1mg/kg i. v.; dexmedetomidine, Dexdomitor, 0,5 mg/ml inj., Orion Pharma, 14 μg/kg i. v.), kdy bylo provedeno opět klinické vyšetření dutiny ústní. Bylo provedeno i vyšetření pomocí parodontální sondy a byl zhotoven extraorální rentgenový snímek lebky v šikmé LL projekci se zaměřením na levý maxilární kvadrant. Parodontálním vyšetřením nebyla odhalena žádná parodontopatie a zuby nevykazovaly známky mobility. Extraorální snímek byl v tomto případě zvolen záměrně, jelikož příčina krvácení z dutiny ústní byla zřejmá a jednalo se pouze o potvrzení přítomnosti kořenů v alveolu, přidanou hodnotou v tomto případě byl záběr úseků čelistí s chybějícími zuby při volbě vhodné polohy v jedné expozici. Snímek potvrdil diagnózu retenovaných kořenů (obr. 1) v důsledku fraktury maxilárního premoláru, zároveň však odhalil velké radiolucentní oblasti v kraniální části obou hemimandibul s impaktovanými zuby 305 a 405. Vyšetření bylo proto doplněno o několik intraorálních rentgenových snímků pro detailní zhodnocení rozsahu postižení okolních struktur. Cystózní útvar zasahoval levou hemimandibulu v rozsahu zubů 304 až 306 s postižením alveolární kosti a počínající lýzou kořenů zubu 306 (obr. 3). Na pravé hemimandibule byl útvar větší, zasahoval od špičáku 404 až po distální kořen premoláru 407 (obr. 4, 5). Bylo vysloveno podezření na výskyt bilaterální dentigerózní cysty v důsledku impakce premolárů 305 a 405, případně na nádorový proces. Po dohodě s majitelem byla analgosedace doplněna o propofol (Propofol 2 % MCT/LCT Fresenius Pharma Austria GMBH, 2 mg/kg i. v. a byla ošetřena fraktura premoláru extrakcí kořenů se suturou syntetickým monofilamentním vstřebatelným materiálem (Glycolon USP 4,0, Resorba). Majitel byl poučen o režimových opatřeních vzhledem k rozsahu destrukce mandibuly a možnosti vzniku patologické fraktury, tj. zákaz kousání do tvrdých předmětů včetně aportování tenisového míčku, omezení závodní činnosti apod. Původně diskutovaným zákrokem byla rostrální mandibulektomie v rozsahu zubů 306 a 407. Po konzultaci na referenčním pracovišti (VFU, MVDr. T. Fichtel, Ph.D.) bylo ustoupeno od radikálního zákroku na levé hemimandibule, tj. byla naplánována extrakce zubů 304, 305 a 306 s kyretáží zbytků Nasmythovy membrány a odstranění poškozené alveolární kosti. Vpravo bohužel pro pokročilou destrukci alveolární kosti a temperament psa bylo nutno odstranit celou postiženou kost, avšak se zachováním symfýzy, tj. byla navržena segmentální hemimandibulektomie v rozsahu zubů 403–407. Zákrok byl proveden 14 dní po prvotní diagnostice. Pacient byl uveden do anestezie kombinací buprenorfin (Vetergesic Multidose 0,3 ml/ml inj., Reckitt-Benckiser Healthcare Ltd. UK, 0,5 mg/kg), dexmedetomidin (Dexdomitor, 0,5 mg/ml inj., Orion Corp., 14 μg/kg i. v) , diazepam (Apaurin 10 mg/2 ml inj., Krka, 0,5 mg/kg i. v.) a propofol (Propofol 2% Mct/lct inj. eml., Fresenius, 2 mg/kg i. v. a pak dle účinku), intubován a anestezie byla vedena propofolem. Před vlastním zákrokem byla provedena kaudální mandibulární blokáda bupivakainem (Marcaine 0,5% inj. sol. 5 x 20 ml/100 mg, Astrazeneca Monts, Monts, 1,5 mg/kg) a provedeny kontrolní intraorální rentgenové snímky. Bylo provedeno rutinní odstranění zubního plaku a zubního kamene ultrazvukem a zuby byly přeleštěny abrazivní pastou. Poté byla dutina ústní vypláchnuta 0,12% roztokem chlorhexidinu. Po naříznutí dásně a otevření dutiny cysty při otevřené extrakci zubu 305 vytekla načervenalá vazká tekutina v množství asi 1 ml a v okolí zubu se nacházela tuhá blána, která byla pevně ukotvená v dutině (obr. 6). Zasahovala až ke kořenům špičáku 304 a premoláru 306. Po extrakci těchto zubů bylo přistoupeno ke kyretáži dutiny cysty turbínou s kulatým vrtáčkem, dutina byla vypláchnuta Ringerovým roztokem (obr. 7) a byla vložena kolagenová hemostyptická houba s gentamycinem GENTA-COLL® resorb (Resorba). Rána byla překryta metodou slizničního laloku se suturou jednotlivým uzlíčkovým stehem syntetickým monofilním vstřebatelným vláknem (Glycolon USP 3,0, Resorba). K parciální hemimandibulektomii vpravo (obr. 8) byl zvolen přístup intraorální. Po odpreparování gingivy z hemimandibuly byla uvolněna kost mezi zuby 402 a 403 pomocí turbínky a následovala preparace mandibulárního kanálu. Místo pro preparaci bylo zvoleno mezi kořeny zubu 407 z důvodu ochrany zubu 408, který měl být ponechán na místě. Po ligaci cév a nervů mandibulárního kanálu se extrahoval distální kořen zubu 407, turbínkou se zahladily ostré hrany pahýlů hemimandibuly a rána se uzavřela jednotlivým uzlíčkovým stehem syntetickým monofilním vstřebatelným materiálem (Glycolon USP 3,0, Resorba). Následně byla provedena na pravé straně plastika pysku vytětím „V“ výřezu (obr. 9) se suturou ve třech vrstvách (bukální sliznice podkoží/podslizničí, kůže). Amputovaný segment hemimandibuly s extrahovaným zubem 405 byl odeslán na histopatologické vyšetření (obr. 10), které potvrdilo diagnózu dentigerózní cysty. Pacient byl hospitalizován do druhého dne, byl medikován antibiotiky amoxicilin/klavulanát (Nisamox 200/50 mg tbl., Norbrook, v dávce 22,5 mg/kg 2x denně 7 dní) a byla mu podávána analgetika cimicoxib (Cimalgex 30 mg/tbl, Vétoquinol, 2 mg/kg 1x denně 3 dny). Režimová opatření spočívala v podávání měkké stravy jeden týden a 14 dní bez zatěžování dutiny ústní jakýmikoli hračkami. Při kontrole za sedm dní pacient nevykazoval žádné příznaky bolestivosti či diskomfortu během krmení a měl zájem o hru s míčkem. Dle Wolfova pravidla remodelace kostí bylo doporučeno postupné rozkrmování granulemi, používání měkkých žvýkacích tyček a hra s molitanovým míčkem. Bylo doporučeno kontrolní rentgenologické vyšetření v horizontu šesti měsíců.

Pacient 2

Knírač malý, pes, 5 let, 4,8 kg, byl majitelem objednán na standartní parodontální ošetření pro halitózu, velké množství zubního plaku a zubního kamene (CI3–4). Klinickým vyšetřením v celkové anestezii byla diagnostikována parodontopatie, nejzávažnější nálezy pak vykazovaly zuby 108, 109 a 209 s parodontálními kapsami 4 až 6mm, mobilitou (M2–3) a obnaženými furkacemi (FI3). Zuby 309, 311 a 410 měly obnažené furkace (F3), byly mobilní (M2) a gingiva byla odstouplá o 3–5 mm. Zuby 110, 210 a 310 v dutině ústní chyběly. Současně byla zjištěna absence mandibulárních premolárů 305 a 405 a v místě neprořezaného premoláru 405 bylo patrné tuhé zduření v porovnání s opačnou stranou. Rentgenologickým vyšetřením byla potvrzena parodontitida (obr. 12), kdy byly odhaleny četné periapikální granulomy a vertikální úbytek alveolární kosti (i více než 80%). Zároveň byla prokázána přítomnost impaktovaných zubů 305 a 405 s typickou radiolucentní zónou v okolí zubů obr. 13). Cysty nebyly velké, ale zasahovaly k sousedním premolárům 306 a 406. Pacientovi bylo poskytnuto ošetření parodontu podle standardu našeho pracoviště. Premoláry 305, 306, 405 a 406 byly extrahovány a zbytky sklovinného orgánu (Nasmythovy membrány) byly odstraněny kyretáží pomocí turbínky. Všechny sutury v dutině ústní byly provedeny syntetickým monofilním vstřebatelným vláknem (Glycolon USP 4,0, Resorba). Pacient byl týž den propuštěn do domácí péče, medikován antibiotiky amoxicilin/klavulanát (Nisamox 200/50 mg tbl., Norbrook) v dávce 22,5 mg/kg 2x denně 5 dní a nesteroidními analgetikem cimicoxib (Cimalgex 30 mg/tbl, Vétoquinol) 2 mg/kg 1x denně 3 dny.

Pacient 3

Mops, fena kastrát, 4 roky, 7 kg, byla předvedena na vyčištění zubů ultrazvukem pro počínající halitózu a přítomnost zubního kamene. Ve stomatologické anamnéze byla extrakce dočasné dentice při kastraci ve věku jednoho roku, dle majitelky snad řezáků a některých špičáků. Klinickým vyšetřením při vědomí pacienta byla kromě přítomnosti zubního plaku (PI 1) a zubního kamene (CI2) zjištěna přítomnost dočasného řezáku 703 a absence obou mandibulárních prvních premolárů 305 a 405. Po zhotovení intraorálního rentgenového snímku v analgosedaci (butorphanol, Butomidor, 10 mg/ml inj., Richter Pharma AT, 0,1 mg/kg i. v.;dexmedetomidine, Dexdomitor, 0,5 mg/ml inj., Orion Corp., 14 μg/kg i. v.) byla prokázána přítomnost obou premolárů v čelistní kosti a kolem zubu 405 byla vytvořena cysta, která zasahovala distálně k mesiálnímu kořenu zubu 406 (obr. 14, 15). Vyšetřením pomocí parodontální sondy a konfrontací s rentgenovými snímky nebyla odhalena na zbytku dentice žádná parodontopatie. Pacient byl následně veden v celkové anestezii propofolem, (Propofol 2 % Mct/lct inj. eml., Fresenius, 2 mg/kg i. v. a pak podle účinku). Pacientovi byl odstraněn zubní plak a zubní kámen a zuby byly přeleštěny abrazivní pastou. Mandibulární premolár 305 byl extrahován otevřenou metodou, sutura byla provedena syntetickým monofilním vstřebatelným vláknem (Glycolon USP 4,0, Resorba). Premoláry 405 a 406 byly extrahovány rovněž otevřenou metodou, stěna cysty byla odstraněna pomocí turbínky, do dutiny byla aplikována kolagenová hemostyptická houba s gentamycinem GENTA-COLL® resorb (Resorba) a uzavřena suturou metodou slizničního laloku syntetickým monofilním vstřebatelným vláknem (Glycolon USP 4,0, Resorba). Pacient by medikován analgetiky firocoxib (Previcox, 57 mg tbl, Merial, 5 mg/kg 1x denně 2 dny). Týž den byl propuštěn do domácího ošetřování.

Diskuse

Dentigerózní cysta vzniká kolem zubu, který se z nějakého důvodu nebyl schopen prořezat a zůstává tak kolem korunky zubu vrstva zbytků sklovinného orgánu (obr. 16). Sklovinný orgán vzniká již během embryonálního vývoje.1 Ektodermální orální epitel se mění v dentální lištu, která se diferencuje na horní a dolní zubní oblouky. Sklovinný orgán vzniká invaginacemi dentální lišty a prochází několika stupni vývoje známými pod označením stadium pupenu, pohárku a zvonku. Pro stadium pupenu je typické konkávní vyklenutí zubní lišty, ve stadiu pohárku lze rozlišit vnitřní a vnější sklovinný epitel a hvězdicové retikulum. Ve stadiu zvonku se diferencuje mezi vnitřní a vnější vrstvou sklovinného epitelu čtvrtá vrstva stratum intermedium. Zatímco dochází ze směru ektodermu zubní lišty k vychlípeninám a tvorbě sklovinných orgánů, tvoří se ve směru opačném z mesodermu dentální papily. Z nich se tvoří následně dentin a zubní dřeň. Vnitřní sklovinný epitel je tvořen nejprve preameloblasty, které se později diferencují na ameloblasty. Ty produkují organickou hmotu skloviny, do které se ukládají krystaly minerálů, převážně hydroxyapatitu. Sklovina sílí směrem k bazální membráně (k odontoblastům zubní papily) a přibližuje vnitřní a vnější sklovinný epitel k sobě. Mizí hvězdicové retikulum a stratum intermedium a vzniká tzv. Nasmythova membrána. Je to ochranná vrstva spojená se zubem v oblasti krčku1 a přetrvává několik týdnů až měsíců do doby, než se zub prořeže. Pokud dojde ke vzniku dentigerózní cysty, pak se tekutina hromadí mezi touto membránou a sklovinou zubu.

Mitoticky aktivní vnější sklovinný epitel se mění na skvamózní, neprořezaný zub vyvíjí tlak na okolní tkáň a zamezuje venóznímu návratu, zvyšuje se hydrostatický tlak a transudát oddělí redukovaný sklovinný orgán od korunky zubu. Postupně se zvyšuje permeabilita kapilár a transudát se mění na exsudát. To je impulzem pro další expanzi cysty, která tak může narůst do bizarních rozměrů. Diagnózu dentigerózní cysty lze s vysokou pravděpodobností vyslovit na základě rentgenového snímku,^1,3,4,5 kdy vidíme neprořezaný zub, který je obklopen radiolucentní zónou s pravidelnými kruhovými okraji v různě velkém rozsahu. Uvnitř tohoto útvaru se v závislosti na jeho velikosti mohou nacházet kořeny dalších zubů, na kterých mohou být patrny známky resorpčních procesů. Pro definitivní potvrzení diagnózy je vhodné provést histopatologické vyšetření a to i z důvodu možné nádorové transformace.^1,3,5 Terapie spočívá v chirurgické extrakci neprořezaného zubu a v důkladném odstranění zbytků stěny cysty (sklovinného orgánu) kyretáží pomocí turbínky s kulatým vrtáčkem. 6 Pokud je diagnostika provedena včas a cysta se nachází pouze v okolí korunky zubu, je řešení snadné a neliší se příliš od chirurgické extrakce zubu.^3,4,5 V opačném případě, kdy cysta naroste do takových rozměrů, že destruuje značnou část alveolární i kortikální kosti, se bohužel musí přistoupit k radikální čelistní chirurgii,⁶ která je pro pacienta, více však pro majitele, méně akceptovatelná. Pro vyplnění větších kostních defektů lze využít v České republice zatím sporadicky používanou a i finančně náročnější metodu kostních štěpů.³ Dostupnějším řešením použitelným ve středně velkých defektech se jeví kolagenové preparáty, které zastaví plošné krvácení vzniklé kyretáží a dají prostor pro novou tvorbu kosti před vyplněním defektu vazivovou tkání. Součástí terapeutického protokolu by mělo být i dlouhodobé sledování pacienta s alespoň dvěma rentgenologickými kontrolami v časovém odstupu 6 a 12 (24) měsíců (v závislosti na velikosti cysty) z důvodu rizika recidivy cysty a možného poškození okolních zubů během zákroku.^{1, 3, 4, 6}

Závěr

Diagnóza dentigerózních cyst se v mnoha případech omezuje pouze na náhodné nálezy, a to i v případech velkých kostních defektů. Časná diagnostika v době, kdy je léze drobná a snadno řešitelná, je často opomíjená. Dentigerózní cysty, pokud nejsou nijak velké, se navenek příliš neprezentují, proto je důležitá prevence. Jestliže se některý zub neprořeže, je vhodné se přesvědčit, zda je, či není v čelisti přítomen. Takový zub se extrahuje nebo se pravidelně rentgenologicky sleduje. Dalším aspektem nízké diagnostiky dentigerózních cyst je absence rutinního rentgenologického snímkování stomatologických pacientů. Léčba dentigerózních cyst závisí na velikosti léze a stupni destrukce okolní kosti a spočívá v extrakci impaktovaného zubu a důkladném odstranění stěny cysty. V případě vzniku velkých kostních defektů nebo patologických fraktur čelistí je řešení komplikované a patří do rukou zkušeného chirurga nebo referenčního pracoviště.

Literatura:

1. Wings, Robert, B., Lobprise, Heidi, B., Veterinary Dentistry: Principles & Practice. Lippincott – Raven, New York, 1997.
2. Gioso, A. M., Gomes, G. V., Maxillary Dentigerous Cyst in a Cat, J Vet Dent 20 (1), 28-30:2003
3. MacGee, S., Pinson,D. M., Shaiken, L., Bilateral Dentigerous Cyst in a Dog, J Vet Dent 2012;29(4):242:249..
4. Niemiec, Brook, A., Small Animal Dental, Oral & Maxillofacial Disease: A Colour Handbook, Manson Publishing, Softcover edition, updated and revised 2011.
5. D’Astous, J., An overview of dentigerous cysts in dogs and cats, Can Vet J. 2011;52(8): 905–907.
6. Holmstrom, S. E., Frost, P., Eisner E. R., Veterinary Dental Techniques for the Small Animal practitioner. Third edition. Elsevier 2004.

Adresa autora:
MVDr. Vladěna Štrosová
Hradecká 290
53401 Holice
e-mail: vl.strosova@gmail.com