Články


Redukce korunek mandibulárních špičáků jako řešení ortodontické vady - popis případu

MVDr. Vladěna Štrosová



Souhrn

V článku je popsán případ devítiměsíční feny australského ovčáka se skeletální ortodontickou vadou brachygnathia inferior (MAL2), způsobující výrazné okluzní trauma. Lingvoverzní mandibulární špičáky se díky kratším mandibulám dostaly do zákrytu s maxilárními špičáky. Docházelo k trvalé traumatizaci jak maxilárních špičáků, tak i sliznice tvrdého patra. Článek popisuje řešení této ortodontické vady redukcí korunek obou mandibulárních špičáků s popisem postupu VPT (vitální terapie pulpy).



Popis případu

Obr. 1Majitelka devítiměsíční feny australského ovčáka, hmotnost. 19 kg, přišla ke stomatologické konzultaci. Důvodem byl podkus a rány na vnitřní straně maxilárních špičáků. Majitelka dále uváděla, že fena neustále něco kouše a ve spánku cvaká spodní čelistí. Klinickým vyšetřením při vědomí byla zjištěna ortodontická vada MAL2 doprovázená lingvoverzí obou mandibulárních špičáků. Oba mandibulární špičáky byly uloženy palatinálně od maxilárních špičáků a jejich hroty způsobovaly bilaterálně hluboké okluzní trauma na sliznici tvrdého patra, byla patrná výrazná atrice palatinálních ploch obou maxilárních špičáků (obr. 1a–c).

Jako nejvhodnější terapie byla navržena redukce korunek mandibulárních špičáků pro zamezení traumatizace tvrdého patra. Posun mandib. špičáků směrem bukálním nelze v tomto případě zvažovat, neboť jsou v přímém zákrytu s maxilárními špičáky. Možnost extrakce mandibulárních špičáků se všemi riziky a důsledky byla majitelce také sdělena.

Klinické vyšetření neprokázalo až na chybějící zub 107 žádné abnormality, hodnoty biochemického a hematologického vyšetření byly ve fyziologickém rozmezí. Fena nebyla geneticky testována na přítomnost mutace genu MDR1, proto jsme anestezii a medikaci přizpůsobili případné pozitivitě. Ošetření zubů bylo provedeno v totální intravenózní anestezii, během celého výkonu byly monitorovány základní životní funkce (tepová frekvence, saturace kyslíkem, EKG, tělesná teplota). Po celou dobu výkonu byl pacient zaintubován.

Obr. 2 – Maxilární špičáky poškozené atricí (na snímku jsou patrné artefakty z důvodu potřísnění rtg. fólie krví)Pacient byl sedován intramuskulární aplikací medetomidinu (1) a midazolamu (2). Poté byl zajištěn intravenózní přístup do v. cephalica antebrachii a anestezie byla vedena propofolem v CRI (3). Před vlastním zákrokem byl aplikován intravenózně ampicilin (4) a intramuskulárně steroidní antifl ogistikum dexametazon (5). Bylo provedeno podrobné vyšetření dutiny ústní v celkové anestezii a zhotoveny intraorální rentgenové snímky celé dutiny ústní. Sondáží palatinálních defektů byla zjištěna unilaterální oronazální píštěl u zubu 204, u zubu 104 byl defekt hluboký 8 mm. RTG vyšetření potvrdilo chybějící zub 107 a dále výrazné poškození palatinálních ploch obou maxilárních špičáků. Maxilární špičáky klinicky i rentgenologicky nevykazovaly odúmrť zubní dřeně (obr. 2).

Obr. 3Pro redukci korunek mandibulárních špičáků byl pacient fixován ve sternální poloze. Dutina ústní byla vypláchnuta 0,12% roztokem chlorhexidinu (6) a byla provedena dentální profylaxe. Bylo aplikováno lokální znecitlivěním n. mentalis bilaterálně injikováním 0,5 % bupivacainu (7) do foramen mentale medium. Na špičáky byla přichycena kofferdamová blána (8) – obr. 3. Korunky obou špičáků byly amputovány ve výšce délky třetích řezáků fisurovým FG vrtáčkem (9), 6 mm koronální zubní dřeně bylo odstraněno diamantovým FG brouskem (10). Vzniklá kavita byla vypláchnuta vlažným 1% roztokem hypochloridu chlornanu sodného (11). Hemostáza byla zajištěna vlažným fyziologickým roztokem a papírovým čepem (12) – obr. 3.

Po 10 minutách byla kavita jemně vysušena proudem vzduchu. Pahýl zubní dřeně byl překryt 2–3 mm silnou vrstvou MTA (13) – obr. 4.

Obr. 4 – Příprava MTA na skleněné Petriho kultivační misce (a), kavita vyplněná MTA (b)Zbytky MTA ze stěn kavity byly jemně odstraněny vlhkou vatovou peletkou a osušeny proudem vzduchu. Na dno kavity byl navrstven skloionomerní cement v síle 1mm (14) a vytvrzen polymerační lampou. Pro zhotovení výplně byly stěny a řezná plocha naleptány etch gelem (15). Po jeho oplachu byly dentinové plochy ošetřeny primerem a bondem (16). Po vytvrzení bondu polymerační lampou byla navrstvena kompozitní pryskyřice (17) a následně vytvrzena polymerační lampou. Povrch výplně byl vyleštěn sadou Sof Lex disků (18) pro leštění kompozitních výplní (obr. 5). Byl zhotoven kontrolní rentgenový snímek (obr. 6).

Maxilární špičáky byly ošetřeny otevřenou kyretáží. Byla odstraněna granulační tkáň a zbytky potravy, defekty byly vypláchnuty 0,12 % roztokem chlorhexidinu (6) a následně fyziologickým roztokem. Plochy zubů poškozené atricí byly ošetřeny kompozitní pryskyřicí (19) a slizniční lalok byl přichycen suturou syntetickým monofilním vstřebatelným vláknem (20).

Obr. 5Po 100 minutách od úvodu do anestezie byla přerušena aplikace propofolu, pacient byl extubován a předán majiteli plně při vědomí. Domácí pooperační péče spočívala v aplikaci antibiotik (21) (amoxicilin/klavulanát) 7 dní a analgetik (22) (cimicoxib) čtyři dny. Kontroly byly naplánovány vždy po šesti měsících pro ověření vitality mandibulárních i maxilárních špičáků.



Závěr

Obr. 6Redukce korunky špičáku jako řešení ortodontické vady je alternativou k extrakci zubu. Její výhodou je zachování strategicky důležitého zubu, zajištění kompaktnostirostrální části mandibuly, výrazně nižší invazivita zákroku a v neposlední řadě udržení správné polohy jazyka. Nejčastěji se ošetření týká zubů s nedokončeným vývojem, kdy je klasické ošetření kořenového kanálku díky neuzavřenému kořenovému hrotu kontraindikováno. Pro zachování vitality zubu a jeho dokončenou maturogenezi je naprosto stěžejní technologický technologický postup zákroku. Dodržení principů asepse, správně zvolené materiály k překrytí pahýlu zubní dřeně a jejich aplikace podle návodu výrobce a kvalitně a těsně zhotovená kompozitní (případně amalgámová) výplň jsou základními předpoklady pro zachování vitality zubu. Je třeba si uvědomit, že majitel není schopen na základě klinických příznaků včas rozpoznat selhání terapie. Je naprosto nezbytné majitele na tuto skutečnost upozornit a doporučit pravidelné rentgenologické kontroly zubu v intervalu šesti měsíců po dobu dvou let (případně nechat stvrdit podpisem). Majitel by měl být také srozuměn, že u zubu se ztrátou vitality bude v budoucnu nutné endodontické ošetření.



Seznam v článku použitých léčiv, materiálů a pomůcek:
  1. Sedator 1mg/ml a.u.v. inj 10ml (Eurovet Animal Health B.V., Bladel, Nizozemsko) 15,8 μg/kg
  2. Dormicum inj sol 5 x 3 ml/15 mg (Roche s. r. o., Praha ČR) 0,3 mg/kg
  3. Propofol 2% MCT/LCT Fresenius inj/inf eml (Fresenius Kabi Deutschland GmbH, Bad Homburg, SRN)
  4. Ampicilin 1.0 BIOTIKA inj. plv. sol. (Biotika a. s., Slovenská Ĺupča SR) 20 mg/kg
  5. Dexamed inj. sol. (Medochemie Ltd., Limassol, Kypr) 0,1 mg/kg
  6. CLS chlorhexidin iM3, koncentrát 250 ml
  7. Marcaine 0,5% inj sol 5 x 20 ml/100 mg (Recipharm Monts, Monts, Francie) 5 mg na 1 místo
  8. FlexiDamm non latex (ROEKO GmbH + Co)
  9. Vrtáček fi sura turb. H3/012 (1 ks) 10 břitů (Medin)
  10. Brousek diamantovaný N 806.104.001.524.021 (Medin)
  11. CanalPro NaOCI 6% 500 ml (Coltene)
  12. Papírové čepy 4% sort. 45-80 100 ks (R & S)
  13. ERKAMED MTA+ Maxi 10 x 0,14 g + tekutina (Cerkamed)
  14. Vitrebond (3M ESPE)
  15. Etching Gel (Spofadental)
  16. Clearfil SE Bond set (Kuraray)
  17. GC Gradia Direct (GC Europe N.V. EEO)
  18. SOF-LEX Kit disky (3M ESPE)
  19. Opticor Flow 1 x 2 g (Spofadental)
  20. Glycolon 4/0 (RESORBA Medical GmbH)
  21. Clavaseptin 500 mg a.u.v tbl (Vétoquinol, Lure, Francie) 20 mg/kg
  22. Cimalgex 80 mg a.u.v (Vétoquinol, Lure, Francie) 2 mg/kg

Literatura je shodná s literaturou předchozího článku Vitální terapie pulpy (VPT) ve veterinární medicíně – indikace, materiály a technika



Adresa autora:
MVDr. Vladěna Štrosová
Veterinární preventivní a stomatologická praxe
Mánesova 274
533 45 Čeperka