Články


Vitální terapie pulpy (VPT) ve veterinární medicíně – indikace, materiály a technika

MVDr. Vladěna Štrosová



Souhrn

Vitální terapie pulpy (VPT – vital pulp therapy) je jedním z typů endodontického ošetření zubu. Cílem VPT je zachování živé a zdravé zubní dřeně. Přítomnost živé a zdravé zubní dřeně zajistí tvorbu sekundárního dentinu uvnitř dřeňového kanálu a případně u zubu s nedokončeným vývojem uzavření kořenového hrotu. Vitální terapie pulpy představuje techniku (1) vitální amputace pulpy, (2) přímého překrytí pulpy, (3) nepřímého překrytí pulpy, (4) částečnou pulpotomii, (5) apexifikaci a (6) techniky revitalizace pulpy. Ve veterinární medicíně je k ošetření živé zubní dřeně nejčastěji využívána metoda přímého překrytí pulpy v kombinaci s její částečnou amputací. Při volbě druhu ošetření zubu bereme v úvahu stáří zubu, dobu expozice pulpy vnějšímu prostředí a stav parodontu.



Úvod

Obr. 1 – čtyřletá fena, mandibulární špičáky. Pravý mandibulární špičák je vitální, probíhá nárůst vrstvy sekundárního dentinu (a). Levý mandibulární špičák byl přibližně od jednoho roku feny diskolorovaný, bez zjevné fraktury. Ze snímku je patrné, že zub je nevitální, vrstva sekundárního dentinu se zastavila (b). Artefakt – poškozená RTG fólie (c).Ošetření zubní dřeně sahá překvapivě až do 18. století. Tehdy panoval názor, že zubní dřeň není schopná regenerace, a proto ani nebyly snahy o zachování její vitality. První pokusy ošetření odhalené zubní dřeně spočívaly v překrytí zlatou fólií. V počátcích 20. století byla oblíbenou metodou devitalizace poškozené zubní dřeně oxidem arzenitým (As2O3) a její následná extirpace. Ve 30. letech 20. století jsou již popsány terapeutické úspěchy s překrytím odhalené zubní dřeně a s dočasným vyplněním kořenového kanálku preparátem Calxyd (Ca(OH)2). Na scénu postupně přicházely i jiné materiály a metody (dentinové piliny, gingivoplastika). Velkým posunem vpřed bylo v roce 1974 vydání publikace The Dental Pulp (Seltzer a Bender), jejímž pokračováním je dnes druhé vydání knihy pod názvem Seltzer and Bender's Dental Pulp (2012). I v současné době je zlatým standardem ošetření odhalené zubní dřeně hydroxidem vápenatým, protože má velmi významný pozitivní vliv na hojení poškozené zubní dřeně. Ukazuje se však, že má i řadu nevýhod, které postupně odstraňují modernější materiály jako např. MTA (Mineral Trioxide Aggregate) nebo BioDentin.1

Obr. 2 – Fena 8 měsíců, miniaturní bulteriér. Mandibulární špičáky s nedokončeným vývojem hrotu kořeneCílem VPT je zachování živé a zdravé zubní dřeně. Vitální zubní dřeň zajistí přirozené stárnutí zubu tvorbou sekundárního dentinu uvnitř dřeňové dutiny (obr. 1) a v případě nezralého zubu uzavření kořenového hrotu2 – apexogeneze (obr. 2). Principem VPT (přímého překrytí pulpy v kombinaci s její částečnou amputací) je minimalizovat poškození zubní dřeně, zabráněnit šíření bakteriální infekce a výběrem vhodných výplňových materiálů stimulovat hojení zubní dřeně. Hojení odhalené zubní dřeně probíhá tvorbou terciárního dentinu (obr. 3).3



Indikace k VPT

Vitální terapií pulpy ve veterinární medicíně rozumíme především částečnou amputaci zubní dřeně a její následné přímé překrytí. V humánní medicíně je úspěšnost přímého překrytí pulpy nižší (80 %) než přímé překrytí pulpy s její částečnou amputací (95 %)4. Ve veterinární medicíně je vždy zároveň s přímým překrytím pulpy indikována její částečná amputace, protože na rozdíl od zubu lidského jsme také limitovaní tenkou vrstvou skloviny (okluzní plochy zubů člověka až 2,5 mm, u psa 0,1–0,6 mm) a nejsme schopni bez vytvoření prostoru zub správně vyplnit.

Obr. 3 – Fena LR, v 8 měsících věku provedena redukce
korunky a VPT pro lingvoverzi mandib. špičáku. RTG kontrola po šesti měsících – vytvořen dentinový most (a)Výběr techniky ošetření, a tím i úspěšnost terapie komplikované fraktury zubu záleží na stáří fraktury (resp. délky expozice zubní dřeně vnějšímu prostředí) a na věku pacienta (resp. uzavření kořenového hrotu). Se stářím fraktury zubu výrazně klesá šance na zachování vitality zubu. Postup infekce zubní dřeně vystavené vnějšímu prostředí je přibližně 2–3 mm/týden.3 V případě zubu s neuzavřeným kořenovým hrotem (do 18 měsíců věku) je reálná úspěšnost VPT u fraktury do dvou týdnů stáří. U takto nezralých zubů je klasické ošetření kořenového kanálku kontraindikováno, je nutné nejprve dokončit apexogenezi.2 Pokud je fraktura nezralého zubu staršího data, je vhodnější přistoupit k extrakci. U zubu s uzavřeným kořenovým hrotem (nad 18 měsíců věku) je komplikovaná fraktura zubu akutním stavem. Při ošetření do 48 hod. je úspěšnost VPT 88 %, poté úspěšnost výrazně klesá2 (ošetření do 1 týdne 41,4 %, za tři týdny 23,5 %). Jiná studie uvádí úspěšnost VPT v případě redukce korunky 100 %, v případě komplikované fraktury staré více než jeden týden naopak 100% neúspěšnost.3

Obr. 4 – Fena chodského psa, 3 roky. MAL 2, lingvoverze špičáku 403 (a), okluzní trauma – výrazná atrice špičáku 203 (b), stav po ošetření (c)VPT lze provést teoreticky i u zlomeného dočasného zubu, nicméně vzhledem k velmi široké dřeňové dutině, časové a fi nanční náročnosti a prognóze je vhodnější zub extrahovat.

Mezi hlavní indikace pro VPT ve veterinární medicíně patří redukce korunky zubu z důvodu ortodontické vady (obr. 4) a ošetření akutní komplikované fraktury korunky zubu (obr. 5). Častou indikací redukce korunek mandibulárních špičáků je extrakce maxilárních špičáků u koček. Odstraněním maxilárních špičáků u koček dojde zúžení maxilárních partií a mandibulární špičáky mohou způsobit okluzní trauma maxilárního pysku.5


Indikace a kontraindikace vitální terapie zubní dřeně

IndikaceKontraindikace
Komplikovaná fraktura u zubu s nedokončeným vývojem (do 18 měs. věku), jejíž stáří je max. 2 týdnyNeznámé stáří defektu
Komplikovaná fraktura zubu s dokončeným vývojem (nad 18 měs. věku), jejíž stáří je max. 48 hod.Hnisavá zubní dřeň
Redukce korunky zubu z důvodu traumatické malokluzePerzistentní krvácení zubní dřeně
Hemisekce zubuNepříznivý stav parodontu
Iatrogenní otevření dřeňové dutinyŠpatná spolupráce klienta, rizikový pacient


Materiály pro přímé překrytí zubní dřeně

Obr. 5 – Belgický ovčák, fena, 18 měsíců, akutní komplikovaná fraktura špičáku 104Hydroxid vápenatý Ca (OH)2
Hydroxid vápenatý patří i ke zlatému standardu pro přímé překrytí vitální zubní dřeně, i když je v poslední době nahrazován v mnoha ohledech slibnějším MTA. Je k dispozici ve formě prášku, pasty i jako světlem tuhnoucí preparát. Je složkou mnoha preparátů užívaných ve stomatologii. Hojně se využíval a využívá k přímému i nepřímému překrytí pulpy, k apexifi kaci, jako podložka pod výplňové materiály nebo jako dočasná výplň kořenového kanálku. Obsahuje sulfi d barnatý, díky němuž je entgenkontrastní. Je velmi zásaditý, vytváří prostředí s pH 12,5, které však nemusí být dosaženo v celé jeho vrstvě. Z dlouhodobého hlediska je nestabilní, vznikají porozity a netěsnosti, dochází k jeho degradaci. Baktericidního pH nemusí být dosaženo v celé jeho vrstvě, což umožňuje růst bakterií odolných k velmi zásaditému pH (E. faecalis přežívá pH 11,5).

MTA – Mineral Trioxide Aggregate7
MTA se používá od roku 1993 původně k vyplnění kořenového hrotu. Postupně našel uplatnění ve stejných indikacích jako hydroxid vápenatý. Složením odpovídá Portlandskému cementu, používanému ve stavebnictví. Obsahuje oxid vápenatý, hydroxyapatit, oxidy křemíku, železa, hliníku, sodíku, draslíku, bismutu, hořčíku, zirkonia, fosforečnan vápenatý a síran vápenatý pro nastavení doby tuhnutí. K dispozici je v prášku bílé nebo šedé barvy. Aplikovatelné konzistence se docílí smícháním prášku s tekutinou (sterilním roztokem NaCl), kdy vzniká dikalciumkřemičitan, trikalciumkřemičitan a trikalciumhlinitan. Vytváří prostředí s vysokou alkalitou o pH 12,5, která přetrvává po celou dobu tuhnutí (3–4 hodiny). Stimuluje tvorbu terciálního dentinu. Je rentgenkontrastní (obsahuje oxid bismutitý). Je biokompatibilní, netoxický a nevstřebatelný. Jeho nevýhody jsou dlouhá doba tuhnutí, horší zpracování a aplikace, nízká odolnost ke kompresi, zbarvení zubu, použití je finančně náročnější.

Obr. 6 – Maxilární řezáky před provedením zubní profylaxe (a), improvizované nasazení koff erdamové blány (b). Stav po ošetření (c). Důvodem redukce korunek maxil. řezáků byla ortodontická vada MAL3 s traumatizováním kořenů mandibul. řezáků (landseer, pes, 10 měsíců)Princip působení kalciumhydroxidových preparátů
Vysoké pH kalciumhydroxidových preparátů způsobí na povrchu odhalené zubní dřeně až 1,5 mm hlubokou zónu kolikvační nekrózy.3 Reakcí zubní dřeně na poškození je aktivace alkalických fosfatáz a stimulace přeměny mezenchymálních buněk v odontoblastoidní buňky, které dávají vzniku terciárnímu dentinu (dentinový most).1

Biodentin
Biodentin je bioaktivní cement podobného složení jako Portlandský cement. Jeho základními složkami jsou dikalciumkřemičitan, trikalciumkřemičitam a uhličitan vápenatý. Je rentgenkontrastní díky obsahu oxidu zirkonia. Je dostupný v práškové formě, k aktivaci dochází po smíchání s tekutou složkou (CaCl2). Je použitelný jako náhrada dentinu podobně jako preparáty na bázi hydroxidu vápenatého, nemá však jejich nežádoucí účinky. Má kratší dobu tuhnutí (9–12 min) a lepší zpracovatelnost než MTA. Při kontaktu se zubní dření nezpůsobuje lokální nekrózu. Stimuluje tvorbu terciálního dentinu. Biodentin nelze použít na rozdíl od MTA ve vlhkém prostředí, nemá antibakteriální vlastnosti.



Vlastní postup VPT

Obr. 7 – Vrstva MTA (a), skloionomerní cement (b), kompozitní pryskyřice (c) – akutní komplikovaná fraktura řezáku, border kolie1. Příprava pacienta, předoperační medikace
Pacienta před vlastním výkonem medikujeme antibiotiky (při manipulaci se zubní dření dochází ke krátkodobé bakteriemii) a pro snížení otoku zubní dřeně nesteroidními antifl ogistiky. Někteří autoři předoperační protokol doplňují o kortikoidní antifl ogistika. Samozřejmostí je při manipulaci se zubní dření použití lokální anestezie (bupivacain, lidocain).

2. Parciální koronální pulpotomie
Při preparaci kavity v případě VPT je důležitý aseptický až sterilní (v případě redukce korunky zubu) přístup. Ruční i rotační nástroje by měly být sterilní, stejně tak voda použitá ke chlazení turbíny. Dutinu ústní vypláchneme roztokem chlorhexidinu 0,12 % a provedeme dentální profylaxi (zub pro následné zhotovení výplně musí být prostý zubního plaku a zubního kamene, jeho povrch musí být hladký). Operační pole by mělo být vytvořeno pomocí sterilní chirurgické rukavice nebo lépe pomocí kofferdamu (obr. 6).

Kavitu vypreparujeme pomocí vysokorychlostní turbíny s dostatečným chlazením, nejlépe jemným diamantovým vrtáčkem (kulička, hruška). Zkrácení korunky zubu v případě mandibulárních špičáků při řešení ortodontické vady provedeme na úroveň délky třetích řezáků, u ostatních zubů podle klinické potřeby. Okraje skloviny by měly mít úhel 900 k dentinosklovinné hranici. Zubní dřeň amputujeme v rozsahu 5–7 mm. Velmi důležitým krokem je zástava krvácení zubní dřeně. Té docílíme opatrným (ne pod tlakem) výplachem vlažným fyziologickým roztokem nebo 1–2 % hypochloridem sodným, následně vysušíme vlhkým papírovým čepem. Na povrchu zubní dřeně nesmí zůstat koagulum. Hemostáza zdravé zubní dřeně by měla nastat do 5–10 minut.

3. Přímé překrytí pahýlu zubní dřeně
Na povrch zubní dřeně lehce aplikujeme kalciumhydroxidový preparát (tzv. podpodložka) ve vrstvě 1–2 mm. Při aplikaci Ca(OH)2 (příp. MTA) dojde k potřísnění stěn kavity, které opatrně očistíme vlhkým papírovým čepem nebo vatovou peletkou. Kalciumhydroxidový preparát se neváže na dentinové stěny kavity, netěsní spolehlivě mezi kavitou a zubní dření a nelze na něj použít leptadlo (etch gel). Z toho důvodu se aplikuje tzv. podložka, představovaná světlem tuhnoucím skloionomerním cementem, v síle 2 mm. Ten přilne ke stěnám kavity i ke kompozitní výplni. Vytvoří těsné spojení mezi zubní dření a podpodložkou. Pokud použijeme jako podpodložku MTA, umožní aplikace skloionomerního cementu jeho postupné vytuhnutí. Skloionomerní cement je křehký a není vhodný pro výplň celé kavity na okluzní ploše zubu. Tu zhotovíme z kompozitní pryskyřice nebo amalgámu (v případě amalgámu musíme přizpůsobit tvar kavity vzhledem k jinému charakteru vazby). Postup zhotovení kompozitní výplně podléhá hlavním principům vazby a přesnému technologickému doporučení výrobce toho kterého materiálu,6 jejichž popis přesahuje rozsah tohoto sdělení.

4. Zhotovení těsného uzávěru kavity
Úspěšnost ošetření obnažené zubní dřeně, ať už se jedná o iatrogení otevření dřeňové dutiny při redukci korunky zubu nebo o komplikovanou frakturu, spočívá v nastartování hojení zubní dřeně a především ve zhotovení těsné, pro bakterie nepropustné výplně. Monitoring takto ošetřeného zubu je dlouhodobý, doporučují se rentgenologické kontroly každých šest měsíců po dva roky. VPT vyžaduje pečlivé zvážení indikace včetně výběru spolupracujícího majitele. Je třeba si uvědomit, že majitel není spolehlivým faktorem pro stanovení úspěšnosti terapie a klinický stav námi ošetřeného zubu nemusí odpovídat skutečnému stavu zubu.

5. Pooperační medikace a chovatelská opatření
Pacienta je vhodné několik dní po výkonu medikovat antibiotiky (amoxicilin/ klavulanát) a nesteroidními antifl ogistiky (meloxicam, carprodyl, koxiby), podle potřeby doplněné o opiodní analgetika (tramadol). Pro vytvoření kvalitního dentinového mostu není vhodné zub podrobovat 3–4 týdny nadměrné zátěži (kousání do tvrdých předmětů, kostí, vynechat zákusy na rukáv apod.).

Komplikace VPT
Mezi komplikace ošetření odhalené zubní dřeně patří rozvoj infekce zubní dřeně, nekróza zubní dřeně a při nedodržení technologického postupu selhání výplně, ať už kompozitní nebo amalgámové.

Pokud se i přes vzniklé komplikace podaří dokončit vývoj kořene zubu, lze zub ošetřit klasickou endodoncií. V případě nekrózy zubní dřeně a současně neuzavřeného hrotu kořene je terapií volby extrakce zubu.



Závěr

Hlavními indikacemi vitální terapie pulpy ve veterinární medicíně je redukce korunky zubu jako řešení ortodontické vady, dále ošetření akutní komplikované fraktury korunky zubu a redukce korunek mandibul. špičáků po extrakci maxilárních špičáků u koček. Pro zajištění vyšší úspěšnosti terapie a zhotovení kvalitní výplně se kombinuje částečná koronální pulpotomie s přímým překrytím zubní dřeně. Ošetření komplikované fraktury zubu je ve stomatologii akutní stav, obzvláště jedná-li se o zub nezralý s dosud neuzavřeným kořenovým hrotem. Pro volbu terapie komplikované fraktury zubu platí lhůta 48 hodin u pacienta nad 18 měsíců věku, u mladšího pacienta se o záchranu zubu můžeme pokusit ve lhůtě až 14 dní. Nutno zdůraznit, že se zvyšující se prodlevou mezi úrazem a ošetřením výrazně klesá úspěšnost léčby. VPT je jako druh endodontické léčby náročný na dodržení technologického postupu s ohledem na použité konkrétní materiály, kterých je na trhu nespočet. Úspěšnost VPT je výrazně ovlivněna výběrem indikace, pacienta a dodržení správného technologického postupu s ohledem na vytvoření kvalitní těsné výplně. Důležitým kritériem je spolupráce majitele, neboť je nutné zub rentgenologicky kontrolovat alespoň dva roky v intervalu šesti měsíců. Velmi užitečná je pečlivá edukace klienta o nutnosti kontrol, nejlépe stvrzená podpisem. Autorce se osvědčilo upozorňovat na termín rentgenologické kontroly e-mailem nebo telefonicky.



Literatura:
  1. ZÁHLAVOVÁ, E., NETOLICKÝ,? Vitální metody ošetření zubní dřeně– přímé překrytí dřeně. Čes. Stomat.. roč. 107, 007, č. 4, s. 89–93.
  2. CLARKE, D. E. Vital Pulp Therapy for complicated crown Fracture of Permanent Teeth in Dogs: A Three – Year Restrospective Study. J Vet Dent 2001;8 (3)“117-121.
  3. RUTHERFORD, B., FITZGERALD, M. A New Biological Approach to Vital Pulp Therapy. Crit Rev Oral Biol Med 1995; 6(3):218-229.
  4. NIEMIEC, B. A. Veterinary Endodontics. Practical Veterinary Publishing 2011.
  5. BELLOWS, J. Feline Dentistry Oral Assessment, Treatment, and Preventive Care. Willey Blackwell 2010.
  6. ŠEDÝ, J., ŠTROSOVÁ, V., ŽIŽKA, R. Adheze kompozitních materiálů – hlavní principy. Veterinární klinika 2016;13:140-146.
  7. SUKUMAR S., DŘÍZHAL, I., BEDNÁŘ, P., A Review on the Characteristics and Indications of Mineral Trioxide Aggregate (MTA) for its Use in Endodontics. Prakt. Zub. Lék., roč. 55, 2007;55(3):43-47.


Adresa autora:
MVDr. Vladěna Štrosová
Veterinární preventivní a stomatologická praxe
Mánesova 274
533 45 Čeperka