Články


Úrazy dočasných zubů – proč je řešit a jak k nim přistupovat

MVDr. Vladěna Štrosová, Veterinární preventivní a stomatologická praxe, Čeperka



Souhrn

Problémy s dočasnou denticí jsou známé svým výskytem především u malých a miniaturních plemen. Jsou představovány z valné většiny poruchou exfoliace (nevypadnutím) dočasných zubů. Důsledky persistence dočasné dentice pak spočívají především v překrývání zubů navzájem, kumulaci zubního plaku, zubního kamene a časném nástupu onemocnění parodontu. U středních a velkých plemen psů se etiologie onemocnění dočasné dentice částečně liší. I když se v menší míře mohou uplatňovat stejné faktory jako u malých plemen, tj. poruchy exfoliace dočasného zubu z důvodu chybné pozice trvalého zubu, převažují u větších psů úrazy. Článek chce poukázat na (1) důsledky neřešených nebo nesprávně řešených fraktur dočasných zubů a (2) poskytnout praktickým veterinárním lékařům v první linii informace k řešení tohoto problému.



Úvod

Většina domácích zvířat včetně psa má založeny dvě sady zubů, dočasné a trvalé. Má tzv. diphyodontní dentici. Ačkoli se štěně rodí zcela bezzubé, v jeho čelistech jsou při narození založeny obě sady zubů. Zubní lišta se formuje v 25. dni březosti.1 Z ní se postupně invaginacemi tvoří zárodky dočasných zubů přes stadia pupenu, pohárku a zvonku. Ve stadiu zvonku dočasného zubu se vytváří boční zubní lišta pro trvalý zub. Pokud nemá trvalý zub svého dočasného předchůdce, vyvíjí se trvalý zub přímo ze zubní lišty (první premoláry a stoličky), obr. 1.

Období prořezávání zubů u psa

Dočasné zuby (mléčné, štěněcí) se začínají prořezávat od třetího týdne věku (tab. 1). V horní i dolní čelisti se prořezávají tři řezáky, špičák a tři premoláry, celkem 28 zubů. K výměně za trvalou dentici dochází u psa od třetího měsíce věku a je ukončena zpravidla ve věku sedmi měsíců (tab. 1).2 V trvalé dentici se prořezávají tři řezáky, jeden špičák, čtyři premoláry a dvě stoličky v kvadrantu horní čelisti a tři řezáky, jeden špičák, čtyři premoláry a tři stoličky v dolní čelisti, celkem 42 zubů. Sklovina trvalého zubu se vyvíjí do 16. týdne věku štěněte.1,3

Zubní lišta se zárodkem dočasného zubu ve stadiu zvonku (upraveno podle Review of MEDICAL EMBRYOLOGY Book by BEN PANSKY, Ph.D, M.D.)

Schéma 1 – Modifikovaný Triadanův systém. Dočasná dentice je zvýrazněna modře (upraveno podle Canine Dental Tooth Chart, www.AnasaziVet.com)Dočasné zuby jsou velmi ostré, jemné a křehké, vrstva dentinu a skloviny je v porovnání s trvalým zubem výrazně tenčí. Jejich kořeny jsou vzhledem ke korunce dlouhé a tenké (obr. 2).1,4,5 Tyto vlastnosti je predisponují k úrazům, jakými jsou fraktury (komplikované i nekomplikované), avulze a luxace. Příčiny takových úrazů mohou být různé, například hry s ostatními štěňaty, manipulace matky se štěnětem, výběr nevhodné hračky chovatelem nebo její nesprávné použití (přetahování se), nošení kamenů apod. Úrazy dočasných zubů se často podceňují, ale ve svém důsledku mohou způsobit vážné a trvalé poškození trvalé dentice. Patologický proces v podobě zánětu v okolí kořenového hrotu nebo nekrotický zánět zubní dřeně může negativně ovlivnit vývoj skloviny trvalého zubu, vznik píštěle, případně může způsobit opožděnou exfoliaci dočasného zubu s následným vznikem ortodontické vady trvalých zubů.

Pro orientaci v textu a fotodokumentaci je přiloženo schéma značení zubů s použitím modifikovaného Triadanova systému (schéma 1).



Případ 1

Poměr délky korunky dočasného zubu k délce kořene (jorkšírský teriér, 9 měsíců)Německý ovčák, štěně ve věku 12 týdnů, pes

Klinickým vyšetřením před vakcinací byla zjištěna chronická komplikovaná fraktura špičáku 704. Zub měl již šedavou barvu, na lomné ploše byla odhalena nekrotická zubní dřeň. V okolí zubu 706 na bukální ploše se nacházela prominující léze, ze které po vyvinutí jemného tlaku na mandibulu vytékal purulentní sekret (obr. 3). Majitel si nebyl vědom doby ani okolností úrazu. Předchozí vakcinace byly provedeny na jiném pracovišti. Po dohodě s majitelem byla plánovaná vakcinace odložena a bylo přistoupeno k extrakci zlomeného dočasného špičáku. Předextrakční rentgenový snímek vykazoval u zlomeného zubu ztrátu vitality. Dřeňová dutina byla rozšířená, vrstva dentinu byla ztenčená a kořen špičáku se resorboval (v porovnání s protilehlým zubem), obr. 4. Vzhledem k očekávaným komplikacím při extrakci takto postiženého zubu byl zvolen chirurgický přístup.

Modrá šipka: odhalená nekrotická zubní dřeň, modrobílá šipka: fistulace periapikální zánětlivé reakce, hvězdička: orientačně místo uložení kořene dočasného špičákuBěhem extrakce došlo u ztenčeného zubu k jeho rozlomení v podélné ose, což jen potvrdilo správnost volby přístupu (obr. 5). Rána po extrakci byla vypláchnuta Ringerovým roztokem a uzavřena syntetickým monofilním vstřebatelným vláknem USP 4/0 (Glycolon, Resorba). Celkově byla aplikována antibiotika amoxicilin/k lavulanát v dávce 22,5 mg/kg po 12 hod. po dobu 7 dní (Noroclav tbl., Norbrook Laboratories Limeted). Kontrola stavu zhojení extrakční rány a píštěle byla provedena za 14 dní po extrakci a stav byl zhodnocen uspokojivě. Bohužel ke sledování vývoje trvalé dentice v tomto případě nedošlo, neboť štěně uhynulo ve věku 4,5 měsíce následkem autoúrazu.

Extrahovaný dočasný špičák s nekrotickou pulpouIntraorální RTG snímek pacienta č. 1: modrá plná šipka ukazuje na počínající resorpci kořene. Jako náhodný nález je modrými přerušovanými šipkami označen zdvojený trvalý zub 305



Případ 2

Chodský pes, štěně ve věku 14 týdnů, samec

Modrá šipka ukazuje na subgingivální komplikovanou frakturu dočas. špičáku, modrá čárkovaná linie naznačuje průběh kořene dočasného zubu, modrá tečkovaná linie naznačuje budoucí polohu trvalého špičákuŠtěně si způsobilo akutní komplikovanou korunkovo-kořenovou frakturu špičáku 604 (obr. 6). Majitel neprodleně vyhledal ošetření na veterinárním pracovišti, kde bylo štěněti aplikováno protitetanové sérum. Majitel nebyl příliš spokojen s ošetřením a vyhledal proto dalšího veterinárního lékaře. Ten psa vyšetřil a zkonstatoval, že okolí zubu nevykazuje známky zánětu, a proto není indikováno žádné další ošetření. Na naše pracoviště se štěně dostavilo k profylaktickému očkování proti tetanu. Majiteli byla vysvětlena problematika fraktury dočasného zubu a nutnosti jejího řešení. Vakcinace byla proto odložena a byla provedena extrakce zlomeného špičáku. Vzhledem k charakteru fraktury byl zvolen chirurgický přístup. Extrakční rána byla jemně vypláchnuta Ringerovým roztokem a uzavřena syntetickým monofilním vstřebatelným vláknem USP 4/0 (Glycolon, Resorba). Celkově byla aplikována antibiotika amoxicilin/klavulanát v dávce 22,5 mg/kg po 12 hod. po dobu 7 dní (Noroclav tbl., Norbrook Laboratories Limeted). Zhojení extrakční rány proběhlo bez komplikací.

Zrekonstruovaná sklovinaHypoplazie skloviny na distobukální ploše trvalého špičáku



Ve věku 21 týdnů se prořezaly trvalé špičáky. Špičák 204, následovník zlomeného dočasného zubu, vykazoval na distobukální ploše zubu defekt skloviny (obr. 7). Poškozená sklovina špičáku 204 byla zrekonstruována překrytím vrstvou světlem tuhnoucího kompozitu (Opticor Flow, SpofaDental), obr. 8.



Případ 3

Německý ovčák, stáří 25 měsíců, fena

Komplikovaná korunková fraktura dočasného zubu 804, u kterého nedošlo k exfoliaciFena německého ovčáka byla předvedena majitelem pro údajnou vadu skusu. Fena byla velmi temperamentní a klinické vyšetření při vědomí se nakonec omezilo pouze na informaci majitele, že se levý spodní špičák „zakusuje“ do patra. Fena byla sedována kombinací butorfanolu (Alvegesic, Alvetra u. Werfft, GmbH) a medetomidinu (Sedator, Eurovet Animal Health B. V.) a podrobena klinickému vyšetření. Byla zjištěna lingvoverze špičáku 404 s neperforujícím okluzním traumatem na tvrdém patře a k majitelovu překvapení i perzistentní dočasný špičák 804 s chronickou komplikovanou korunkovou frakturou (obr. 9). Trvalý špičák 404 byl uložen lingválně od dočasného špičáku a v porovnání s protilehlým trvalým špičákem měl výrazně kratší korunku (obr. 10). Při skusu vytvářel na tvrdém patře palatinálně od maxilárního špičáku 104 výrazný otlak Obr. 11). Sedace byla doplněna o blokovou anestezii n. mandibularis použitím 0,5% bupivacainu. Byl zhotoven intraorální rentgenový snímek pro kontrolu stavu kořene dočasného zubu. Ze snímku byla patrná kompletní resorpce kořene a částečná resorpce zubu v oblasti krčku (obr. 12). Extrakce dočasného zubu byla provedena uzavřeným způsobem. V tomto případě se jednalo o ortodontickou vadu vzniklou retencí zlomeného dočasného zubu. Zub byl zadržen pouze v důsledku pevného dentogingiválního spojení. Odstraněním této mechanické překážky se dalo předpokládat, že trvalý špičák bude mít snahu zaujmout svou fyziologickou pozici. Pro usnadnění a urychlení vstupu trvalého mandibulárního špičáku do pozice zámku byla v prostoru mezi pravým maxilárním třetím řezákem (103) a špičákem (104) provedena gingivoplastika pomocí jemného diamantového vrtáčku.

Uvolněním prostoru pro správnou pozici zubu se již pátý den začal zub viditelně posunovat do prostoru zámku a za tři týdny již byl ve správné poloze (obr. 13).



Diskuse

Výrazně nižší korunka trvalého špičáku na straně zlomeného dočasného zubuVšechny tři výše popsané případy poukazují na nutnost řešení poškození dočasných zubů. Dočasné zuby jsou živé struktury se svou fyziologickou funkcí, jsou krvené, inervované a jejich kořeny leží v těsné blízkosti vyvíjejících se trvalých zubů.1, 3, 5 Úrazy dočasných zubů, nejčastěji fraktury, luxace, případně avulze, mohou vést ve svém důsledku k poškození trvalé dentice. Zubní dřeň se infikuje vždy při komplikované (otevřené) zlomenině a velmi často i při nekomplikované zlomenině (odhalením dentinových kanálků). Infekční proces pak postupuje směrem ke kořenovému hrotu, kde může vzniknout parodontitis apicalis. Ta může být příčinou poškození vyvíjející se skloviny trvalého zubu (vyvíjí se do 16. týdne věku), ankylózy kořene dočasného zubu nebo v důsledku devitalizace doč. zubu naruší jeho resorpci a zub nevypadne. Zlomený zub s odhalenou dřeňovou dutinou je bolestivý.1, 3, 5 Bohužel zvířata včasné odhalení problému znesnadňují tím, že svou bolest nedávají příliš najevo a efekt léčby ocení majitel až po jejím provedení (případně vidí důsledky jejího neprovedení).

Okluzní trauma způsobené lingvoverzním trvalým špičákemTerapií volby je extrakce dočasného zubu.1, 3, 4, 5 Volba extrakční techniky záleží na zkušenostech operatéra a především na charakteru kořene zubu. Pro jeho správné posouzení je nutný intraorální rentgenový snímek. Kořeny dočasných zubů jsou výrazně delší a jemnější než kořeny trvalých zubů a před vlastní extrakcí nejsme schopni odhadnout, zda je kořen intaktní nebo více či méně resorbován.3, 5 V případě intaktního nebo částečně resorbovaného kořene, případně výrazně poškozeného fragilního zubu, je vhodnější použít techniku chirurgické extrakce.5 K extrakci dočasných zubů se používají jemné luxátory nanejvýš vel. 1–2 mm.4, 5 Pokud ještě není trvalý zub prořezaný, operatér by se měl vyvarovat hluboké elevace zubu v místě jeho budoucí erupce, tj. v případě maxilárních špičáků na jejich distální ploše a v případě mandibulárních špičáků na jejich lingvální ploše.5 Pro suturu po chirurgické extrakci volíme nejčastěji syntetický monofilní vstřebatelný materiál (popřípadě rychle vstřebatelný syntetický pletený) o síle 5/0–4/0 podle velikosti pacienta.

Úplná resorpce kořene a částečná resorpce krčku dočasného zubu 804Častou komplikací extrakce dočasného zubu je zalomení jeho kořene. V takovém případě je nutné zbytek kořene vždy vyjmout, a to nejlépe a nejšetrněji chirurgickou metodou.3,5 Pokud se zbytek kořene přes veškeré snahy nepodaří vyjmout, je třeba informovat majitele a lokalitu sledovat. Retinovaný zbytek kořene dočasného zubu je bolestivý, může se infikovat nebo může působit jako cizí těleso a způsobit ortodontickou vadu při prořezávání a růstu trvalého zubu.5 Je doporučeno zhotovit postextrakční rentgenový snímek pro kontrolu správně provedeného zákroku. Další komplikací extrakce dočasného zubu může být změna barvy skloviny trvalého zubu. Dochází k ní při časné extrakci dočasného zubu do 16. týdne věku, kdy ještě vývoj skloviny trvalého zubu není zcela dokončen. Krevní barvivo uvolněné při krvácení z extrakční rány se naváže jako pigment na vyvíjející se sklovinu a změní barvu trvalého zubu, popřípadě skupiny zubů v místě extrakce. Jedná se o kosmetickou vadu, která nemá vliv na kvalitu skloviny.1 Komplikací při extrakci dočasného zubu může být i poškození skloviny trvalého zubu. V případu 2 nelze s naprostou jistotou vyloučit poškození trvalého zubu během extrakce dočasného zubu, nicméně při znalosti vzájemné polohy obou zubů a velmi šetrné práci se lze iatrogennímu poškození vyhnout tím, že se v dané oblasti (distální plocha dočasného zubu) nebudeme pohybovat extrakčními nástroji. Vzhledem k faktu, že trvalý zub je uložen mesiálně od dočasného zubu a fraktura probíhala na mesiální ploše dočasného zubu, se lze domnívat, že k poškození skloviny došlo následkem úrazu.

Stav za tři týdny po extrakci zbytku dočasného zubu, korunka špičáku 404 je normální délky a zaujala pozici v zámku mezi maxilárním třetím řezákem a špičákemZ výše uvedeného vyplývá, že k extrakci dočasných zubů je zapotřebí zručnosti, zkušenosti a trpělivosti. Technika extrakce, ať už se volí jakákoli, by měla být velmi jemná a opatrná s vědomím možných komplikací v podobě poškození trvalých zubů.

Alternativou k extrakci poškozeného dočasného zubu je jeho endodontické ošetření,6 případně přímé překrytí vitální pulpy. Endodontické ošetření dočasného zubu je vhodné v případě ohrožení správného vývoje okluze, nicméně je třeba však zvážit i nevýhody takového zákroku. Patří mezi ně časová náročnost zákroku, vyšší finanční náklady a nejistá prognóza.4 V případě akutní (čerstvé) zlomeniny dočasného zubu lze přistoupit k technice přímého překrytí vitální pulpy a zhotovení výplně.1, 4



Závěr

Onemocnění dočasných zubů je velmi často podceňováno jak chovateli, tak bohužel i ze strany veterinárních lékařů. Zanedbaná léčba onemocnění dočasných zubů má často vážné a trvalé následky na vývoj trvalé dentice. Majitelé psů by měli být v průběhu preventivních prohlídek např. v rámci série profylaktických vakcinací vychováváni, jak se chovat k dočasným zubům štěněte, co dělat v případě zranění zubů a poučeni o případných komplikacích v podobě poškození trvalých zubů. Terapie komplikovaných fraktur a jim podobných poranění spočívá především v extrakci dočasného zubu. Ta však vyžaduje určitý stupeň znalostí, zručnosti a jemnosti a zároveň i nezbytné vybavení, jakým je rentgenový přístroj (nejlépe intraorální) a jemné extrakční nástroje. Pokud si veterinární lékař není jistý správným zvládnutím extrakce dočasných zubů, je lépe pacienta referovat zkušenějšímu kolegovi. Za odbornou chybu lze opovažovat (1) ponechání poraněného zubu in situ, (2) ponechat zalomený kořen dočasného zubu v alveolu (s přesvědčením, že se vstřebá).





Literatura:
  1. WINGS, ROBER,T. B. LOBPRISE HEIDI B.Veterinary Dentistry: Principles & Practice. Lippincott – Raven, New York, 1997
  2. SVOBODA, M., SENIOR D. F., DOUBEK, J. A KOL. Nemoci psa a kočky-I. díl. ČAVLMZ, 2001: 617-658
  3. NIEMIEC, BROOK, A. Small Animal Dental, Oral & Maxillofacial Disease: A Colour Handbook, Manson Publishing, Softcover edition, updated and revised 2011
  4. HOLMSTROM, S. E, FROST, FITCH P, EISNER, E. E. Veterinary Dental Techniques for the small animal practitioners, 3rd edition. Elsevier 2004
  5. NIEMIEC, BROOK, A. Dental Extractions Made Easier, Practical Veterinary Publishing, 2012
  6. NIEMIEC, BROOK, A. Veterinary Endodontics, Practical Veterinary Publishing, 2011


Adresa autora:
MVDr. Vladěna Štrosová
Veterinární preventivní a stomatologická praxe
Mánesova 274
533 45 Čeperka