Články


Resorpční zubní léze u koček - aktuální stav vědomostí

Dr. Philippe Roux


Souhrn

Resorpční léze jsou jedním z nejčastějších onemocnění ve stomatologii koček. I když se znalosti patogeneze za posledních 10 let značně rozšířily, musíme přiznat, že neexistuje žádný vědecký důkaz o příčinách tohoto onemocnění. Známe ale dvě hlavní formy resorpčních lézí, které se rozlišují radiologickým vzhledem. Výsledky konzervativní léčby jsou málo přesvědčivé a jedinou přijatelnou terapií je v současnosti extrakce zubu.


Úvod

RTG snímek mandibulárního moláru s resorpční lézí typu IResorpční léze jsou jedním z nejčastějších klinických nálezů v rámci stomatologických problémů u koček. Úsilí výzkumníků od poloviny 20. století umožnilo lépe pochopit patogenezi, ale etiologie zůstává i v dnešních dnech záhadou.

U koček se často vyskytují léze tvrdých tkání zubu, které se objevují klinicky na úrovni zubního krčku a které pomalu ale jistě vedou ke ztrátě korunky. Kdysi byly označovány jako krčkové léze, poté FORL (felinní odontoklastické resorpční léze). Typicky jsou tyto léze charakterizovány dutinou s nepravidelnými okraji, jež je vyplněna granulační tkání a pokryta novotvořenou tkání marginální dásně. Podle pokročilosti léze rozlišujeme několik klinických stupňů. Závisí na hloubce dutiny a rozsahu destrukce korunky a kořenů.

Nejčastější hypotézy vzniku resorpční léze zmiňují jako rozhodující faktor onemocnění parodontu, některé anatomické predispozice (furkace, vazodentin), mechanické mikrofraktury (abfrakce), skladbu a složení krmiva, metabolické a hormonální nerovnováhu i virové infekce.



Výskyt

RTG snímek třetího mandibulárního premoláru s resorpční lézí typu IIVýskyt resorpčních lézí kolísá podle studií mezi 2 a 75 % zkoumané populace koček. Toto velké kolísání závisí na typu populace (studie provedené na skupině náhodně vybraných koček či na zvířatech pouze se stomatologickým onemocněním), ale i na zavedených diagnostických vyšetřeních (samotné klinické vyšetření nebo rozšířené vyšetření s rentgenováním všech zubů). Neexistuje pohlavní predispozice. Podle některých studií jsou častěji postiženy plemenné kočky, jiní autoři tomuto názoru oponují. Predispozice se zdá být jediná: Výskyt a množství postižených zubů se zvyšuje s věkem.



Diagnostické prostředky

Klinické vyšetření
Pomocí zubní sondy jsou léze zjistitelné díky hrbolatému a nepravidelnému povrchu. Ten kontrastuje se zdravým zbytkem zubu, který má povrch hladký a zarovnaný.


Histopatologický řez zubem s resorpční dutinou naplněnou granulační tkáníRadiografie
Jak již bylo uvedeno, radiografie je nezbytná v diagnostice resorpčních lézí. Rozlišujeme dva typy:

TYP I (obr. 1) – zub a parodont normálního vzhledu (dentin radioopakní a denzita homogenní, parodontální vaz radiolucentní, periradikulární linka vymezená lamina dura) s výjimkou resorpce ve formě nepravidelné a dobře vymezené radiolucentní zóny.

TYP II (obr. 2) – změny jsou v hlouběji uložených tkáních zubu. Radioopakní dentin je celý nebo částečně změněný, má nehomogenní denzitu, což se podobá radiologickému vzhledu kostní tkáně a struktury parodontu jsou zastřené či zcela splývají, což by mohlo poukazovat na ankylózu a kostní remodelaci kořene. Existuje také typ III, který kombinuje oba dva typy na stejném zubu.


Histopatologie
Mikroskopicky je patrný jasný rozdíl mezi těmito dvěma typy léze:

TYP I – dutina je vyplněna zánětlivou, velmi reaktivní tkání. Oblast resorpce je charakteristická malými štěrbinami, jež jsou kolonizovány obrovskými buňkami, odontoklasty. Ty secernují kyseliny a rozpouštějí tak minerály. Dále též narušují kostní matrix prostřednictvím enzymů. Postupně tak dochází k rozrušování zubu (obr. 3). Přítomnost zánětu zabraňuje procesu ankylózy mezi kostí a zubním kořenem.

TYP II – není přítomna zánětlivá tkáň (případně jen v malém množství), ačkoliv za resorpční proces jsou rovněž zodpovědné odontoklasty. Parodontální vaz, který představuje nepropustnou hranici mezi zubem a alveolární kostí, mizí. Část zubu je nahrazena kostní tkání a alveolární kost je doslova přivařena k cementu nebo dentinu.



Patogeneze

Typická resorpční léze na premoláru u kočkyAčkoliv první klinické příznaky vidíme na úrovni zubního krčku (obr. 4), víme, že resorpční proces má původ na úrovni parodontálního vazu a cementu. Jedna z charakteristik postiženého zubu, jež představuje začátek resorpční léze, je přítomnost silné modifikace parodontálního vazu. Téměř chybějící fibroblasty, rozptýlená a neuspořádaná kolagenní vlákna a silně alterovaná vaskularizace jsou typické známky sterilní nekrózy. Některé zuby vypadají klinicky zdravě a nevykazují žádné známky resorpce, ale můžeme u nich přesto nalézt příznaky poškození parodontálního vazu. To nás dovádí k myšlence, že nekrotické poškození parodontálního vazu předchází resorpci zubních tkání.

Pokud bychom za prvotní ložisko resorpční léze považovali její geometrický střed, radiografické vyšetření ukazuje velké rozdíly podle typu zubu.

U špičáků začíná většina lézí na úrovni apikální třetiny, zatímco u mandibulárních premolárů a molárů se lokalizují spíše na úrovni koronální třetiny a furkace. Špičáky ve většině případů postihují resorpční léze typu II, zatímco premoláry a moláry vykazují spíše léze typu I. Z toho by se dalo usuzovat, že existuje spojitost mezi geografickou oblastí začátku léze a radiografickým typem léze. Ostatně třetí mandibulární premolár a první molár mají dvakrát větší šanci vykazovat resorpční lézi než čtvrtý mandibulární premolár. Tyto skutečnosti výrazně oslabují hypotézu o virovém, bakteriálním, hormonálním nebo metabolickém původu, protože v těchto případech bychom očekávali rovnoměrný výskyt lézí mezi všemi zuby.



Dva odlišné radiografické typy

Resorpční léze odhalená na zubu kočky; lebka patří do kolekce historického přírodního muzea ve městě Bern (Švýcarsko)Ve skupině 109 koček bylo zjištěn poměr výskytu typu I a typu II 40/60. Tato studie rovněž ukázala silnou asociaci mezi resorpcí typu I a přítomností parodontálního onemocnění. Jiná studie zahrnovala zpětné vyšetření a rentgenování 234 lebek vyhynulých divokých koček (obr. 5) v sedmdesátých letech v kantonu Bern ve Švýcarsku. Výskyt resorpce typu I byl v souboru srovnatelný s publikovanými údaji o kočkách v naší době. Byly však odhaleny pouze tři případy resorpční léze typu II. Je tedy patrné, že resorpční léze typu I se běžně vyskytovala již v dávné minulosti, což není překvapující, když uvážíme spojitost s parodontálním onemocněním. Resorpční léze typu II, dnes velmi častá, byla naproti tomu u vyhynulých zvířat vzácná. To nás tedy vede k myšlence, že k rozvoji resorpční léze typu II přispěly moderní podmínky života našich domestikovaných koček (vakcíny, potrava, životní styl).

Druhý důležitý závěr téhle studie podporuje myšlenku, že léze jsou přímo spojené s parodontálním onemocněním. Celkem 28 % zubů, které vykazovaly známky kostní alveolární resorpce, měly zároveň resorpční lézi. Jinak řečeno, parodontální onemocnění nezpůsobuje automaticky resorpční lézi. Oproti tomu 90 % zubů s resorpční lézí typu I vykazovalo také určitý stupeň kostní alveolární resorpce odpovídající druhému stupni parodontálního onemocnění. Existuje tedy silná korelace mezi parodontálním onemocněním a resorpční lézí typu I. Jiná nedávná studie ukázala, že existuje silná korelace mezi hypercementózou, alveolární hyperostózou, alveolární expanzí, extruzí zubů a resorpčními lézemi. Navíc se zdá, že extruze zubů a resorpční léze mohou mít společný vyvolávající faktor.



Role vitamínu D

V nedávné době byl nárůst výskytu resorpčních lézí u koček připisován nadměrné absorpci vitamínu D. Některé studie prokázaly léze u laboratorních zvířat, jež dostávala nadbytek vitamínu D. Předpokládaná role vitamínu D v mechanismu vzniku resorpční léze je dána jedním z jeho metabolitů, 1,25-dihydroxycholekalciferolem. Ten je aktivován zánětlivým procesem, mimo jiné během parodontálního onemocnění. 1,25-dihydroxycholekalciferol přímo i nepřímo podporuje diferenciaci a aktivaci prekurzorů odontoklastů. Je však velmi nepravděpodobné, že příjem vysokých dávek vitamínu D stimuluje resorpční proces. Tato studie spíše potvrzuje zásadní roli parodontálního onemocnění jako stimulujícího prvku kaskády faktorů, které aktivují odontoklasty.



Léčba

Různé pokusy o konzervativní léčbu resorpčních lézí jsou zkoumány přinejmenším posledních 30 let. Bylo popsáno zacelování lézí laserem Nd:YAG či jednodušeji rekonstrukce pomocí skloionomerních cementů. Publikované studie na toto téma obecně uvádějí nízkou úspěšnost. Přestože někteří kolegové konzervativní léčbu stále nabízejí, neexistují studie dokazující opodstatněnost těchto léčebných postupů. U zubů postižených resorpční lézí (a zejména tehdy, když je postižena pulpa) proto doporučujeme extrakci. V některých extrémních případech resorpční léze typu II již není možné extrahovat celý kořen, přistupujeme tedy k amputaci korunky.



Závěr

V roce 2014 jsou resorpční léze prozkoumány do té míry, že dovedeme rozlišit jejich základní dva typy. Typ I je charakteristický dutinami, které začínají spíše na úrovni koronární třetiny kořene a postihují spíše premoláry a moláry. Jsou vytvořeny činností odontoklasty a klinicky se vyznačují ztrátou substance více či méně rozšířené na úrovni krčku. Překrývá je volný dásňový okrajem. Typ I je pravděpodobně iniciován zánětlivými procesy, to znamená parodontálním onemocněním. Je obtížné tyto léze léčit jinak než extrakcí, ale je snadné jim předcházet prováděním včasných profylaktických opatření. Resorpční léze typu II jsou charakteristické kostní remodelací zubního kořene, která začíná spíše na úrovni apikální třetiny zubu. K zánětu nedochází, dokud léze nemá kontakt s dutinou ústní. Tyto léze jsou spojené s moderními podmínkami života dnešních domestikovaných koček – obzvláště jejich výživou, kde biomechanika a kousání může hrát klíčovou roli.





Adresa autora:
Dr. Philippe Roux
Dentovet Sarl
Chemin de la Joliette 5
1006 Lausanne
Švýcarsko