Články


Komplexní přístup k ortodontickému pacientovi

MVDr. Zbyněk Lonský, Veterinární stomatologická ordinace, Praha

Souhrn

Autor v článku definuje ortodontického pacienta jako pacienta s jakýmikoli vadami skusu. Upozorňuje na složitou situaci u moderně vyšlechtěných plemen, kdy stav čelistí a skusu, považovaný za ortodontickou vadu, je naopak součástí plemenného standardu. Dále popisuje, jak by měl praktický veterinární lékař postupovat při vyšetření a odhalit možnost vzniku ortodontické vady již v raném věku. Dále zdůrazňuje nutnost komunikace s klientem a uvádí nejčastější otázky a odpovědi klienta při ortodontické konzultaci.


Úvod

Lingvoverze 304 levého mandibulárního špičáku. Hrot korunky není při bočním pohledu zřetelný, traumatizuje tvrdé patro. Interproximální prostor mezi 203 a 204 kriticky zúženVeterinární ortodoncie je neoddělitelnou a důležitou součástí veterinární stomatologie. Řadu ortodontických vad lze rozeznat a sledovat od raného věku zvířete, přičemž v některých případech včasný preventivní ortodontický zákrok může zabránit vážnějším komplikacím, které mohou negativně ovlivnit zdravotní stav pacienta. Mnoho ortodontických vad zůstává však z různých důvodů přehlíženo či nediagnostikováno. Účelem následující stati je popsat způsob, jak poměrně jednoduše odlišit pacienta, ze kterého se stává ortodontický pacient od zbytku zdravé populace. Dále, jak postupovat při komunikaci s majitelem takového pacienta a jak ho informovat o základních skutečnostech, souvislostech a důsledcích z ortodontických vad vyplývajících. Kdo je ortodontický pacient a jak k němu přistupovat? To jsou ve veterinární stomatologii otázky, ke kterým je třeba se pokud možno jasně a rozumitelně vyjádřit. Za ortodontického pacienta budeme v tomto článku považovat pacienta s jakýmikoliv vadami skusu. Ideální skus-okluzi lze popsat jako perfektní prolínání horních a dolních zubů. U psa jsou ideální pozice zubů v obloucích definovány skusovými, meziobloukovými a mezizubními vztahy u zubů archetypálního psa – například vlka. Ideální vztahy při uzavřené dutině ústní neboli správný, korektní skus, lze definovat následovně:

Tentýž pacient, stav 3 týdny po nasazení nákusné deskyMaxilární řezáky jsou umístěny rostrálně od odpovídajících mandibulárních řezáků. Korunkové výběžky mandibulárních řezáků kontaktují cingulum maxilárních řezáků. Mandibulární špičák je vykloněn labiálně a půlí interproximální (mezizubní) prostory mezi maxilárním třetím řezákem a špičákem. Maxilární premoláry nejsou v kontaktu s mandibulárními premoláry. Korunkové výběžky mandibulárních premolárů jsou umístěny lingválně vůči maxilárním premolárům. Korunkové výběžky mandibulárních premolárů půlí interdentální (mezizubní) prostory rostrálně vůči odpovídajícím maxilárním premolárům. Meziální korunkový výběžek maxilárního čtvrtého premoláru je umístěn laterálně v prostoru mezi mandibulárním čtvrtým premolárem a mandibulárním prvním molárem.1

Které faktory ovlivňují ideální skus a vývoj skusu? Můžeme je rozdělit na faktory dědičné a nedědičné, Mezi dědičné faktory zařadíme plemennou příslušnost, počet zubů, velikost zubů, délku a šířku čelisti.2 Mezi nedědičné například průběh výměny dočasného za trvalý chrup, či vývojové vady způsobené úrazem v raném věku štěněte.

Stav po sejmutí nákusné desky 6 týdnů po zahájení ortodontického ošetřeníModerní chovatelství umělým výběrem přispělo ke vzniku plemen psů s tvarem lebky výrazně odlišným od archetypálního typu psa/krátkolebá a dlouholebá plemena/ a též s výrazně odlišnou velikostí samotného plemene /trpasličí a obří plemena psů.3 Tyto faktory mají výrazný vliv na skus a u řady plemen standard jasně určuje normu, která je běžně považována za ortodontickou vadu.4 Je prakticky obtížné znát standardy všech plemen psů z hlediska požadovaného skusu. Proto je nutné v některých případech při jeho posuzování získat potřebné informace od majitele, případně poradce chovu. Jednotlivé chovatelské kluby mohou v některých případech, co se týče počtu zubů a skusu, svoje požadavky na chovné jedince měnit. Též stomatologická a ortodontická terminologie, používaná chovatelskými kluby při posuzování chovných jedinců, často neodpovídá standardní ortodontické terminologii a tyto vady jsou posuzovány mírně řečeno neodborně. Bohužel standardy v chovatelském prostředí nejsou stanoveny a je velmi obtížné si představit, jakou formou tyto standardy zavést.

Frontální pohled po ortodontickém ošetření – špičák zřetelně vykloněn labiálně /netraumatizuje tvrdé patro/Základním vyšetřením u ortodontického pacienta je extraorální a intraorální adspekce.5 Toto vyšetření bychom měli rutinně provádět u každého štěněte, které majitel přivádí v raném věku do ordinace z důvodu běžné prevence. Zásadní je sledovat vývoj čelistí, prořezávání dočasného a trvalého chrupu a porovnávat ho se stavem, který by měl být vzhledem k věku, velikosti plemene i jedince pokud možno ideální. Pokud dochází k odchylkám od normy, co se týče vzájemného poměru délky čelistí, šířky čelistí či postavení zubů, stává se běžný pacient pacientem ortodontickým a naším úkolem je informovat majitele o možném budoucím vlivu té které ortodontické vady na zdravotní stav pacienta, či v případě dědičných vad, na vhodnost jeho použití v chovu. Majitel by měl být také informován o možnosti ortodontického ošetření, pokud je možné, včetně vhodné doby k tomuto ošetření. Toto by měl být správný postup při odhalení ortodontických vad při běžném vyšetření. V řadě případů však tyto vady nejsou odhaleny veterinárním lékařem, ale samotným majitelem, zkušeným chovatelem či rozhodčím na výstavě nebo při chovném posouzení jedince/bonitaci/. Řada majitelů chce vzniklou situaci konzultovat telefonicky či po internetu. Telefonické konzultace v případě ortodontických vad autor z řady důvodů nedoporučuje. Konzultace po internetu s fotografickou dokumentací vady lze provést pro základní orientaci a v případě nekomplikovaných a výrazně fenotypicky vyjádřených vad. V případě jakékoli pochybnosti je nutno provést vyšetření a konzultaci v ordinaci. Při ortodontické konzultaci a případných následných kontrolách by měla být vždy prováděna fotografická dokumentace, která dokládá současný stav a umožňuje posoudit vývoj vady v průběhu času. Na konzultaci se majitel zvířete dostaví s konkrétními otázkami, na které je třeba být připraven.



Nejčastějšími dotazy, které je nutno zodpovědět, jsou:

O jakou ortodontickou vadu se jedná a jaká je její příčina?
Při odpovědi na tuto otázku je nutno zohlednit, zda se jedná o malokluzi řezáků nebo špičáků, zda se jedná o skeletální či alveolární/dentální/ vadu. Nejčastějšími vadami skeletálními jsou vady délky a šířky čelisti. Mezi nejčastější alveolární vady patří vady postavení řezáků a špičáků. K alveolárním vadám dochází často při problémech s výměnou dočasného za trvalý chrup.


Jak tato ortodontická vada ovlivní zdravotní stav pacienta?
Alveolární vady v postavená řezáků akutně neovlivňují zdravotní stav pacienta. Pokud dochází k nahromadění řezáků či jejich vybočení mimo zubní oblouk z důvodů úzké spodní čelisti, lze uvažovat o možnosti zvýšeného ukládání plaku, zubního kamene a rozvoji parodontálního onemocnění. Vady postavení špičáků v případě mandibulární distokluze či lingvoverze špičáků z jiných příčin, mohou působit traumatizaci tvrdého patra a vznik oronasální či orovestibulární fistuly.


Je tato vada dědičná?
Obecně skeletální vady jsou považovány za vysoce dědičné, alveolární vady za nedědičné. Při stanovení ortodontické diagnózy je nutno mít na paměti, že v řadě případů dochází ke kombinaci obou vad.


Jak se tato vada bude dále vyvíjet?
Jak se tato vada bude dále vyvíjet? Vývoj ortodontických vad pokračuje s vývojem a růstem čelistí a výměnou dočasného chrupu za trvalý.6 To úzce souvisí s velikostí plemene. U trpasličích plemen je růst a vývoj čelistí dokončen někdy již v šesti měsících, ale naopak výměna chrupu je výrazně protrahována. U obřích plemen psů může vývoj a růst čelistí trvat do šestnácti měsíců i déle, avšak výměna chrupu probíhá většinou standardně. Obecně ortodontické ošetření alveolárních vad řezáků je vhodné provádět po ukončení růstu a vývoje čelistí, naopak ošetření vad postavení špičáků, je nutno řešit podle probíhající výměny mandibulárních i maxilárních špičáků včas po prořezání trvalých špičáků neboť pozdní výměna mandibulárních špičáků vede často k lingvoverzi. Též během velmi krátké doby může dojít k uzavření interdentálního prostoru mezi maxilárním krajním řezákem a maxilárním špičákem, což může znemožnit ortodontické ošetření. Včasné posouzení šířky spodní čelisti a probíhající výměny špičáků umožní často preventivní ortodontickou extrakci deciduálních špičáků a vývoj normálního skusu trvalých špičáků.7 Podle autorových zkušeností je vhodná doba pro takovou extrakci v období částečného prořezání trvalých mandibulárních špičáků, kdy je již umožněna vizuální orientace pro extrakční nástroje a nehrozí významné riziko poškození trvalého zubu. Odkládání této ortodontické extrakce vede často k tak výrazným vadám skusu špičáků, že jejich ortodontická náprava již není možná. Zvláště u trpasličích plemen totiž v některých případech vůbec nedojde k resorpci kořene deciduálních špičáků, které pak v dentici přetrvávají i ve věku několika let. V jejich mezizubních prostorech se zachycují zbytky potravy a cizích předmětů a následně se rozvíjí periodontálního onemocnění.


Lze tuto vadu v případě, že není dědičná, ovlivnit ortodontickým ošetřením?
Alveolární vady skusu řezáků lze řešit i ve vyšším věku. Při vadách skusu špičáků je nutné zohlednit vznikající akutní potíže například z důvodu traumatizace tvrdého patra a ortodontický zákrok pak musí být proveden ihned. V některých případech je nutné provádět ortodontické krácení korunky mandibulárních špičáků již u dočasných zubů.


Kdy je vhodné provést ortodontický zákrok?
Jak již bylo uvedeno, ortodontická ošetření alveolárních malokluzí řezáků je vhodné provádět po úplném ukončení růstu a vývoje čelistí, v případě dentálních vad jednotlivých zubů, v případech polyodoncie po úplném prořezání trvalého zubu, v případě perzistence deciduálního zubu po alespoň částečném prořezání trvalého řezáku. U špičáků je v řadě případů nutno preventivně ortodonticky zasáhnout poměrně záhy.

Komunikace s majitelem je v těchto případech zásadní. Je třeba vyslechnout pozorně a trpělivě, co ho vede k řešení vady skusu a jaká jsou jeho očekávání. Je nutné se smířit s tím, že ne všechny vady lze ortodontickým ošetřením napravit. V těchto případech je nutno sdělit majiteli nepříjemnou zprávu, zvláště pokud se jedná o jedince s chovnou perspektivou. Pokud lze stav ovlivnit ortodontickým ošetřením a majitel o něj projeví zájem, je třeba ho podrobně informovat o jaké ošetření se jedná, jaký je předpokládaný počet anestezií, jaký je předpokládaný časový průběh ošetření a jaká je finanční náročnost zákroku.



Závěr

Na závěr by autor chtěl zdůraznit, že v praxi by bylo vhodné, aby při běžných preventivních zákrocích u štěňat v nízkém věku praktický veterinární lékař prováděl rutinně vyšetření dutiny ústní za účelem kontroly růstu a vývoje čelistí a výměny dočasného za trvalý chrup. Pokud vznikne podezření na možnost vzniku ortodontické vady, majitel by na tuto situaci měl být včas upozorněn, měl by být přizván k další kontrole vývoje vady a měl by být informován o možných následcích, pokud k ošetření nedojde. Pro možnost sledování vývoje stavu doporučuji u ortodontických pacientů provádět fotografickou dokumentaci, která může do budoucna prokázat správnost postupu při posouzení stavu a také může sloužit pro případnou konzultaci se specialistou. Každý ortodontický případ je individuální, a proto je třeba jeho diagnostice věnovat dostatečnou pozornost.





Literatura:
  1. AVDC.org American Veterinary Dental College website. Navigate to Nomenclature, select Classification of Dental Occlusion in Dogs.
  2. KAMÍNEK M. ET AL. Ortodoncie.
  3. HENNET, P. R., HARVEY, C. E. Craniofacial development and growth in the dog. J Vet Dent. 1992;9/2/:11-8.
  4. Book of Proceedings 24th Congress of Veterinary Dentistry Ghent 2015, Belgium.
  5. BROOK, A.. NIEMEC. Veterinary Orthodontics.
  6. ROSS D. L. Orthodontics for the dog. Bite evaluation, basic concepts and equipment. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1986 Sep,16/5/:955-966.
  7. GOLDSTEIN, G. The diagnosis and treatment of orthodontics problems, Probl Vet Med. 1990;2/1/:195-219.


Adresa autora:
MVDr. Zbyněk Lonský
Veterinární stomatologická ordinace
Počátecká 5
Praha 4
e-mail: dr.zbynek@tiscali.cz
www.zbyneklonsky.com