Články


Využití přípravku s kyselinou hyaluronovou na popáleniny v dutině ústní

MVDr. Jakub Košťál, Veterinární klinika u nádraží, Česká Třebová


Souhrn

Článek pojednává o využití přípravku s obsahem kyseliny hyaluronové při hojení popálenin v dutině ústní. Je alternativou pro ošetření úrazů, při kterých nelze využít chirurgickou intervenci, nebo je tato odmítána majitelem zvířete.



Úvod

PacientÚraz elektrickým proudem je polytrauma zahrnující lokální poškození tkáně v místě, kde došlo k přímému kontaktu s elektrickým výbojem, a dále systémové změny především v kardiovaskulárním a respiračním systému. V důsledku vznikajícího edému plic a bronchokonstrikci se u těchto pacientů setkáváme s příznaky dechové nedostatečnosti a typickým nálezem bývá přítomnost srdečních arytmií, které mohou vyústit ve vznik fibrilací. Proto je nutné pacientův stav průběžně monitorovat a hodnotit efekt terapie. Lokální změny po traumatu nacházíme nejčastěji v dutině ústní, případně na končetinách. Charakteristické jsou velmi hluboké popáleniny zpočátku malého rozsahu. V průběhu následujících hodin až dní tkáňová nekróza progreduje a může vést až k endotoxemii, sepsi a rozvoji DIC. Rozsah poškození struktury a funkce ostatních orgánových systémů nemusí být v počátečním stadiu rozpoznatelný, z toho důvodu je prognóza takových případů přinejmenším opatrná.

Tento článek nepojednává o způsobu managementu pacienta zasaženého elektrickým proudem, neboť zde je přístup vždy individuální a zahrnuje stabilizaci životně důležitých funkcí. Stať je věnována konzervativnímu ošetření rozsáhlé popáleniny v dutině ústní s využitím přípravku na bázi kyseliny hyaluronové.

Dutina ústní psa a kočky je vystlána mnohovrstevným dlaždicovým epitelem, který je z převážné části rohovatějící. Nerohovatějící epitel představuje pouze junkční epitel dásňového žlábku, který tvoří těsnicí manžetu okolo krčku zubu. Dáseň pokrývá alveolární výběžky maxily, mandibuly a kosti řezákové. Jedná se o sliznici, která postrádá žlázy a submukózu a pevně adheruje k okostici alveolárních výběžků. Není tedy možné ji chirurgicky odpreparovat samostatně bez periostu. V oblasti mukogingivální rýhy přechází sliznice dásně v sliznici dutiny ústní. Tato je již plnohodnotně opatřena podslizničím.1

Ústní dutina je přirozeně osídlena bakteriální mikroflórou, ale je i místem s vysokou prevalencí patogenů. Poranění v této oblasti jsou často komplikována smíšenou bakteriální infekcí z toho důvodu, že jazyk je zvířaty významně využíván jako smyslový orgán a spolu se slinami slouží k čištění těla. Bakterie v ráně svými proteolytickými enzymy štěpí kolagen a toxiny způsobují nekrózu buněk a vaskulární trombózu. Nadměrná exsudace infikovaných ran brání reepitelizaci a tlak edému omezuje krevní zásobení. Tyto mechanismy jsou příčinou poruchy či zpomalení hojení rány.

U našeho pacienta jsme k lokálnímu ošetření vybrali Dentaren. Jedná se o veterinární přípravek, který podporuje hojení v dutině ústní. Je vhodným doplňkem léčby všech drobných poranění na sliznicích dutiny ústní, včetně ošetření po odstranění zubního kamene nebo po extrakci zubů.2 Jeho gelová forma díky své viskozitě ulpí v místě poranění a vytvoří film, který zabraňuje smývání účinných látek. Hlavní účinnou látkou je kyselina hyaluronová, která má unikátní fyzikálně-chemické vlastnosti a prokázané účinky při hojení onemocnění dásní.3,4 Svými účinky zajišťuje příznivé prostředí pro zhojení rány a má vysokou hydratační schopnost, která napomáhá k urychlení hojení rány.5

Antimikrobní účinnost je zabezpečena užitím Oktenidinu, jedná se o antiseptikum bránící vzniku infekce, které zpomaluje proces hojení ran. Oktenidin má široké spektrum antimikrobiálních aktivit.6 Jeho nástup účinku je rychlejší než u ostatních antiseptických prostředků (např. chlorhexidin, PVP-jód) a má širší spektrum účinku i při velmi nízkých koncentracích. Oktenidin není, na rozdíl od většiny antiseptik, absorbován neporušenou ani porušenou kůží a nekumuluje se v těle.7



Kazuistika

Čtyřměsíční fena flatcoated retrievera byla ponechána doma bez dozoru majitele. Při příchodu domů bylo toto štěně nalezeno ležící ve sternální poloze, v místnosti byla podle majitele louže krve, vyhrabaný koš a elektrická zásuvka vytržená ze zdi. Ihned se proto dostavili na naši kliniku.

Fenka byla dezorientovaná, apatická, hyperasalivující a ztěžka dýchala (obr. 1). Jediná léze byla nalezena v kraniální obličejové části – malá popálenina philtrum nasi, rozsáhlejší popálenina pravého dolního pysku a dásně v rozsahu zubů 401 až 404. Po základním vyšetření (auskultace, EKG, RTG,...), po celkové stabilizaci a vyloučení přítomnosti cizího tělesa v GIT byla následná pozornost obrácena k řešení lokálních spálenin.



Den (obr. 2 a 3)

obr. 2Léze na philtrum nasi přecházela až na vnitřní plochu horního pysku, byla však pouze mělká (šedohnědá odlučující se povrchová vrstva kůže a sliznice). Dolní pysk byl zasažen od středu rostrální části až po dolní špičák. Oblast byla ostře ohraničená, šedavě zbarvená, místy s petechiemi v okolní tkáni. Palpačně i vizuálně byl stav odhadnut na nekrózu v celé tloušťce pysku. Nejvíce zasažena však byla dáseň. V místě zubu 403 bylo hemorhagicko-nekrotické ložisko s výraznou destrukcí tkáně. Toto místo bylo určeno jako zdroj krvácení.


obr. 3Vzhledem k úspěšné stabilizaci pacienta byly s chovatelkou probrány možnosti další terapie. Majitelce velmi záleželo na kompletnosti dentice trvalého chrupu, proto odmítla chirurgickou intervenci na specializovaném pracovišti a souhlasila s pokusnou terapií přípravkem Dentaren. Vycházeli jsme při rozhodování z našich předchozích zkušeností s léčbou poranění pomocí přípravků obsahující kyselinu hyaluronovou a taktéž z výsledků průběhu hojení dásní ošetřených Dentarenempo odstranění zubního kamene. Dávkování 0,7 ml přípravku na 4 cm2 dásně. Terapie byla kryta ATB clonou (amoxicilin clavulanát, 22 mg/kg ž. hm., Clavaseptin, Vetoquinol).

Pro celistvost informací jen uvedeme, že v rámci protišokové terapie byl první den aplikován methylprednisolon (2mg/kg ž. hm. i. v., Solu-Medrol, Pfizer) a furosemid (2 mg/kg ž. hm. i. v., Furosemid Biotika, BB Pharma a. s.). Furosemid byl aplikován ještě následující tři dny z důvodu přetrvávajících silných inspiračních šelestů v plicním poli.



Den 5 (obr. 4)

obr. 4Nekrotická tkáň pysku se začíná od krajů odlučovat, zbarvení nekrotické tkáně dostalo bělavý nádech. Zasažená oblast dásně se již po částech odlupovala formou hnědošedých krust, dáseň byla zduřelá a začal se prořezávat trvalý zub 403.





Den 9 (obr. 5)

obr. 5Během těchto čtyř dnů došlo k plnému oddělení sekvestru nekrotické tkáně pysku s tím, že obnažená tkáň již byla pokryta epitelem, jen lokálně s petechiemi. Taktéž dáseň v místě alterace se úplně odloučila, takže zbyla jen alveolární kost se stále držícím chrupem. Povrch kosti byl vizuálně nekrotický, nevěděli jsme však, do jaké hloubky nekróza dosahuje. Proto byla majitelka odeslána na referenční stomatologické pracoviště, kde byl stav posouzen. Podle jejich vyšetření bylo možno v námi nastavené terapii pokračovat a podle průběhu rozhodnout o případné chirurgické intervenci.



Den 15 (obr. 6)

obr. 6Nekrotická povrchová část alveolární kosti začala „odpadávat“ formou střepin. Tím došlo k odhalení krčků zubů. Přesto však odhalená tkáň vykazovala známky vyvíjející se nové dásně a zuby v ní byly pevně ukotveny. S napětím jsme však očekávali, jaký bude průběh prořezávání špičáku ukrytého pod dásní.




Den 23 (obr. 7)

obr. 7Při kontrole třiadvacátý den se již v dutině ústní nevyskytovala žádná nekrotická tkáň. Dáseň sice ještě nesla známky nedávného traumatu, přesto již byla plně zhojena. Všechny zuby stále pevně držely na svých místech a došlo již k prořezání trvalých špičáků. Chybějící část pysku fenku nijak neobtěžovala, nedocházelo k problémům s příjmem potravy ani k salivaci.





Diskuse

obr. 8Preparát byl námi vyzkoušen ještě na jednom větším případu – jednalo se o čtyřletou fenu foxteriéra. V tomto případě nebyla příčina poranění přesně zjištěna, podezření padlo na chemickou látku s žíravým účinkem. Poraněný byl levý pysk a laterální pruh jazyka táhnoucí se v délce dvou třetin jazyka (obr. 8). U tohoto pacienta také došlo k nekomplikovanému odhojení zasažené tkáně – obr. 9 je pořízen o pouhých osm dní později než předchozí snímek. Obnažená tkáň tedy nebyla živá rána, ale již téměř plnohodnotná sliznice. Tento případ nás přesvědčil, že dobré výsledky dosažené v popsané kazuistice nebyly dány nízkým věkem fenky, protože u tohoto čtyři roky starého psa probíhalo hojení obdobně rychle.





Závěr

obr. 9U všech vážných poranění elektrickým proudem jde vždy v první řadě o záchranu života pacienta a stabilizaci základních životních funkcí. Po tomto však přichází na řadu řešení lokálních poranění. Dutina ústní má svá specifika a hojení je kromě soustavné bakteriální infikace komplikováno nemožností bandáže ran. Většina dezinfekčních preparátů je z místa poranění vyplavena slinami a otřena pohybem pysků a jazyka. Kyselina hyaluronová, obsažená v námi použitém preparátu, umožnila ulpění na určených místech, průnik dezinfekční složky do hloubky a současně urychlení hojení vtažením interleukinů. Nemáme zatím dostatečné množství obdobných případů, abychom mohli vyvodit relevantní závěry, stejně tak je těžké porovnat účinek přípravku Dentaren na poranění v dutině ústní s případy, u kterých by byla použita pouze systémová antimikrobiální terapie. Přesto naše dosavadní zkušenosti ukazují na výrazné urychlení Obr. 7 hojení veškerých poranění pysků, dásní i jazyka.





Literatura:
  1. M. SVOBODA, D. E. SENIOR, J. DOUBEK, J. KLIMEŠ a kolektiv. Nemoci psa a kočky I. díl. Nemoci dutiny ústní. 2008.
  2. S. CANTORE, A. BALLINI, GM. NARDI a S. TETÈ. Use of hyaluronic acid in periodontal disease [online]. 2010. Dostupné z: http://www.jorthopedics. com/wp/wp-content/uploads/2013/07/USE-OF-HYALURONIC-ACID-INPERIODONTAL-DISEASE_-S.-CANTORE-A.-BALLINI-G.M.-NARDI-S.-TET%C3%88-F.-MASTRANGELO-L.-PERILLO-F.-R.-GRASSI.pdf
  3. HAKKINEN, LARI, VELI-JUKKA UITTO a HANNU LARJAVA. Cell biology of gingival wound healing. Periodontology 2000 [online]. 2000, 24(1): 127-152 [cit. 2015-09-04]. DOI: 10.1034/j.1600-0757.2000.2240107.x. ISSN 0906-6713. Dostupnéz: http://doi.wiley.com/10.1034/j.1600-0757.2000.2240107.x
  4. JENTSCH, H., R. POMOWSKI, G. KUNDT a R. GOCKE. Treatment of gingivitis with hyaluronan. Journal of Clinical Periodontology [online]. 2003,30(2): 159-164 [cit. 2015-09-04]. DOI: 10.1034/j.1600-051X.2003.300203.x. ISSN 0303-6979. Dostupné z: http://doi.wiley.com/10.1034/j.1600-051X.2003.300203.x
  5. Mesa, F. L., et al. "Antiproliferative effect of topic hyaluronic acid gel. Study in gingival biopsies of patiens with periodontal disease." Histology and histopathology 17.3 (2002):747-754. Dostupné z: http://www.um.es/hh/pdf/Vol_17/17_3/Mesa-17-747-753-2002.pdf
  6. Hübner, N-O., J. Siebert, and A. Kramer. "Octenidine dihydrochloride, a modern antiseptik for skin, mucous membranes and wounds." Skin pharmacology and physiology 23.5 (2010): 244-258. Dostupné z: http://www.karger.com/Article/Abstract/314699
  7. Sedlock, DAVID M., and DENIS M. Bailey. "Microbicidal aktivity of octenidine hydrochloride, a new alkanediylbis [pyridine] germicidal agent." Antimicrobial agents and chemotherapy 28.6 (1985):786-790. Dostupné z:http://aac.asm.org/content/28/6/786.short


Adresa autora:
MVDr. Jakub Košťál
Veterinární klinika u nádraží
Felixova 1635
Česká Třebová
e-mail: jkvvv@seznam.cz