Články



Otevřená extrakce pseudoontomem změněného maxilárního řezáku přes tvrdé patro u psouna prériového

J. Pokorný, 1,2 A. Filipová, 1,2 V. Benedikt2, 1 Vetrinární pracoviště ZOO A BZ Města Plzně, 2 Veterina STARVET, Starý Plzenec


Souhrn

Pokorný J., Filipová A., Benedikt V. Otevřená extrakce pseudoontomem změněného maxilárního řezáku přes tvrdé patro u psouna prériového (Cynomys ludovicianus). Veterinární klinika 2025;12: 187-195 U tříletého nekastrovaného samce psouna prériového bez klinických projevů dušnosti byl diagnostikován pseudoodontom pravého maxilárního řezáku, který perforoval kostěné tvrdé patro a prominoval pod sliznicí do dutiny ústní. Pro jeho extrakci byl zvolen ventrální přístup, tedy osteotomie kostěného patra s následným uzávěrem periostem a sliznicí tvrdého patra. Článek podrobně popisuje postup operace a diskutuje jednotlivé aspekty související s pseudoodontomy u psounů a jejich možná řešení.



Úvod

Ukázka rozsáhlého pseudoodontomu maxilárního řezáku u psouna obr. 3Pseudoodontom je dysplastická změna zubní hmoty v apikální části elodontního (aradikulárního hypsodontního) zubu. Dochází zde k růstu deformit zubní hmoty, které vytvářejí prostorové struktury podobné nádorovému bujení. Ty následně odtlačují a deformují alveolární kost. Pseudoodontom je nejčastěji nalézán u psounů (obr. 1), ačkoli byl popsán u široké škály druhů s elodontními zuby. Pokud se pseudoodontom tvoří v apikální části maxilárních řezáků, dochází v závěrečné fázi vývoje díky deformaci alveolární kosti k zúžení až obturaci nosních průchodů s klinickými následky dušnosti a dalšími přidruženými příznaky.1-11 V některých případech může pseudoodontom svým růstem perforovat tvrdé patro a prominovat do dutiny ústní.12



Popis případu

K preventivnímu vyšetření na možnou přítomnost pseudoodontomů byl předveden tříletý psoun, nekastrovaný samec Monty s hmotností 1 350 g. Majitelé neudávali momentálně žádné klinické známky onemocnění.

Psoun byl chován v domácím prostředí a krmen převážně granulemi pro hlodavce a byly mu přidávány směsi zrnin, ovoce, zelenina a občas „dobroty“ jako piškoty, rozinky, dropsy apod.

Levostranný laterální rentgenogram prezentovaného pacientaKlinickým vyšetřením byl shledán nadprůměrný výživný stav, tělní povrch bez patologických nálezů, sliznice dutiny ústní růžová, vlhká, auskultačně dechové ozvy bez přídatných šelestů, srdeční ozvy ohraničené, pravidelné, též bez přídatných šelestů. Srdeční frekvence byla odhadnuta na 250/min, dechová asi 50/min, dutina břišní prohmatná, bez patologického nálezu.

Při orientačním vyšetření dutiny ústní byla patrná diskrepance vzrůstu maxilárních řezáků, kdy byl levý zhruba o 1 mm delší a byla zřetelná nekvalitní sklovina a zubovina jejich klinických korunek charakterizovaná příčnými brázdami. V mezizubním prostoru pak byla lokalizována depozita zubního kamene se zbytky potravy. Mandibulární řezáky nevykazovaly odchylky od normálního stavu. Pomocí laryngoskopu byla pozorována destrukce mandibulárních řad korunek premolárů a molárů.

Pro korektní vyhodnocení stavu chrupu a dutiny ústní včetně zhotovení RTG snímků a odběru krve bylo přistoupeno k celkové sedaci pacienta.

Pravostranný laterální rentgenogram prezentovaného pacientaPacient byl na pět minut vložen do kyslíkového boxu a následně mu byla aplikována směs anestetik medetomidin 0,4 mg/kg (Domitor inj. ad us. vet., Orion Corporation, Finsko) a butorfanol 0,5 mg/kg (Butomidor inj. ad us. vet., Richter Pharma, Rakousko) a midazolam 0,3 mg/kg IM (Dormicum inj. sol., Roche s. r. o., Česká republika). Po pěti minutách byl pacient v relaxovaném stavu, ale se zachovanými obrannými reflexy vyjmut z kyslíkového boxu a byla mu nasazena inhalační maska s přívodem směsi kyslíku s 5 % isofluranu (Aerrane inh. liq. vap., Baxter S. A., Belgie). Po prvních známkách účinku byl isofluran snížen na 3 % a po další minutě na 1,5 %. V této fázi byl odebrán vzorek krve z vena cava cranialis na hematologické a biochemické vyšetření. Dále bylo podkožně aplikováno 25 ml infuze ve složení Ringerův roztok (B. Braun, SRN) + Duphalyte (Zoetis s. r. o., Česká republika) + Catosal (butafosfan, cyanokobalamin; Bayer s. r. o., Česká republika) – dále jen RDC – v poměru 7,5 : 2 : 0,5 a současně prokinetika metoklopramid 0,5 mg/kg IM (Degan 10 mg inj. sol., Lek Pharmaceuticals d. d., Slovinsko) a ranitidin 5 mg/kg IM (Ranital 50 mg/2 ml inj. sol., Lek Pharmaceuticals d. d., Slovinsko).

Pravostranný laterální rentgenogram prezentovaného pacientaNásledně byla maska sejmuta a bylo provedeno řádné vyšetření dutiny ústní pomocí nasazených čelisťových a tvářových rozvěračů. Byla potvrzena destrukce korunek zubním kazem všech mandibulárních stoliček a premolárů a stejné léze byly bilaterálně objeveny i na posledních dvou maxilárních stoličkách (M2, M3). Na pravé straně horního tvrdého patra byla v úrovni premolárů (P3, P4) pozorována do dutiny ústní prominující oblast povrchově neporušené sliznice, pod níž byl palpačně zjištěn tvrdý hrbolek.

Návazně byly provedeny RTG projekce laterální (pravolevá a levopravá), dorzoventrální a rostrokaudální hlavy se zaměřením na dentici a laterální levopravý a dorzoventrální snímek dutiny hrudní pro posouzení srdečního stínu. Po těchto úkonech byla aplikována antidota atipamezol 2 mg/kg (Antisedan inj. ad us. vet., Orion Corporation, Finsko) a flumazenil 0,03 mg/kg IM (Anexate inj. sol., Roche s. r. o., Česká republika.), přičemž k nabytí vědomí došlo do 3 minut po jejich aplikaci.



Výsledky vyšetření

RC rentgenogram prezentovaného pacienta – patrná deformita a ztráta kresby pravého maxilárního řezáku v porovnání s levýmVyšetření krve prokázalo pouze vyšší glykemii 12,92 mmol/l [6,66 – 11,60 mmol/l]13 (standardně se vyskytující a spojovanou se stresovou zátěží převozem, vyšetřením a manipulací) a snížený poměr vápníku 2,10 mmol/l [2,07 až 2,80 mmol/l]13 ku fosforu 2,57 mmol/l [1,16–3,23 mmol/l], a to 0,81 [0,87–1,78]13 (spojený v tomto případě pravděpodobně s nevyváženou a nevhodnou stravou).

Laterální snímky prokázaly destrukci převážné většiny zubních korunek premolárů a molárů zubním kazem, výrazné nerovnosti povrchu po celé délce obou maxilárních řezáků, zvýšenou radioopacitu a zejména v místě apexu nárůst hmoty opacity tvrdé mineralizované tkáně. Nebylo možné zcela rozhodnout, týká-li se to obou, nebo jen jednoho řezáku. Na laterálních snímcích díky překryvu s maxilárními premoláry nebyl klinicky patrný prominující útvar na horním patře zřetelný (obr. 2, 3). Na dorzoventrálním snímku byla jasně zřejmá radioopacita pravého horního řezáku zejména v komparaci s kontralaterálním levým. Z této pozice bylo pak zcela prokazatelné, že opacita tvrdé mineralizované tkáně souvisela pouze s pravým maxilárním řezákem, který byl též celý radioopaktní, a bylo možné rozlišit radioopaktní lokus v místě identickém s výskytem prominujícího útvaru na horním patře. Na levém maxilární řezáku byla pak dosud indentifikovatelná zárodečná papila (obr. 4). Tato situace byla také ověřitelná na rostrokaudálním snímku (obr. 5). RTG snímky hrudníku neprokázaly významné změny v siluetě srdečního stínu.

Operace – polohováníJako hlavní diagnóza byl stanoven pseudoodontom pravého maxilárního řezáku deformující a perforující tvrdé patro a prominující pod sliznici horního patra dutiny ústní, v tuto chvíli nezpůsobující zřetelné klinické problémy. Jako významný nález byly shledány rozsáhlé změny na korunkách premolárů a molárů způsobené zubním kazem.

Majitelům bylo primárně doporučeno zvážit extrakci postiženého pravého maxilárního řezáku, kterou bude ale nutno provést jako otevřenou extrakci přes tvrdé patro, posléze případně řešit následky zubního kazu. Doporučena byla úprava skladby krmené potravy. Majitelé přistoupili na extrakci.



Operační zákrok

Operace – zakrácení mandibulárních řezákůÚvod do anestezie byl shodný s protokolem sedace pro RTG vyšetření. Aplikovány tedy byly po úvodním pobytu v kyslíkovém boxu medetomidin, butorfanol a midazolam IM. Následně byla pomocí masky aplikována směs kyslíku a isofluranu do úplného znehybnění a tolerance veškeré manipulace. Subkutánně byla aplikována infuze RDC v množství 25 ml, intramuskulárně metoklopramid a ranitidin (viz výše). Analgezie byla podpořena meloxicamem 0,5 mg/kg SC (Meloxidolor 5 mg/ml injekční roztok pro psy, kočky, skot a prasata, Le Vet Beheer B.V., Nizozemsko) a buprenorfinem 0,1 mg/ kg IM (Bupaq multidose, 0,3 mg/ml injekční roztok, Richter Pharma, Rakousko), jako antimikrobikum byl aplikován marbofloxacin 10 mg/kg IM (Marbocyl 10% a. u. v. inj., Vétoquinol s. r. o., Česká republika). Poté byla zavedena intravenózní kanyla do v. cephalica, pacient byl uložen do dorzální polohy na vyhřívací dečku, na nozdry mu byl připevněn přívod kyslíku s 1,5–2 % isofluranu a operační stůl byl polohován šikmo tak, aby pacientova hlava byla níže. Na boky a krajinu břišní byly přiloženy teplé gelové vaky (obr. 6). Do intravenózního portu byla zavedena rychlostí 10 ml/kg/h infuze Ringerova roztoku procházející infuzním ohřívačem a současně byl pomalu aplikován bolus 100 mg vitamínu C IV (Acidum ascorbicum Biotika inj, HBM Pharma s. r. o., Slovensko). Dále byly na tělo rozmístěny EKG svody a dutina ústní byla rozevřena pomocí čelistního a tvářového rozvěrače.

Operace – řez sliznicePřed zahájením vlastního zákroku byl aplikován ketamin 3 mg/kg IM (Narkamon inj. 50 ml, Bioveta a. s.) a dutina ústní byla vydezinfikována 0,24 % roztokem chlorhexidinu (vyrobeno v lékárně). Pro usnadnění přístupu do dutiny ústní byly zkráceny mandibulární řezáky rotačním řezným diamantovým kotoučem (obr. 7).

Byl proveden řez sliznicí tvrdého patra začínající v úrovni prominujícího hrbolku a kopírující dásňový okraj pravých maxilárních premolárů a dále okraj diastemy až po vyústění pravého maxilárního řezáku z dásně a dále řez pokračoval kaudálně za oběma řezáky až k začátku levé diastemy (obr. 8). Následně byla v rozsahu řezu odpreparována sliznice a periost tvrdého patra pomocí raspatoria, čímž byla odklopena slizniční chlopeň, která odhalila kostní poklad pro zamýšlenou osteotomii k extrakci postiženého řezáku (foto 9). Bylo zjevné, že prominující hrbolek je tvořen zubní hmotou perforující kost (obr. 10). Kostní podklad byl za použití turbíny s chlazením a zubního vrtáčku odbroušen v linii vymezené klinickou korunkou pravého maxilárního řezáku a prominujícím útvarem (obr. 11). Ač bylo snahou pokud možno neotevřít dutinu nosní, tento záměr se nepodařilo naplnit. Důkazem toho bylo patrné aktivní proudění vzduchu částí vybroušeného otvoru, které bylo shodné s dýchacími pohyby. V pracovním prostoru docházelo k výraznému krvácení, které spolu s chladicí vodou z turbíny znepřehledňovalo chirurgickou ránu. K vysoušení byly použity zubní vatové válečky Celluron (Hartmann-Rico a. s., Česká republika, obr. 12).

Operace – preparace sliznice a periostuPostupným odbrušováním kostěného patra a alveolární kosti a jemnou manipulací s řezákem došlo k jeho uvolnění a vyjmutí včetně pseudoodontomu přes tvrdé patro do dutiny ústní. Nutno poznamenat, že během vyjímání došlo k fraktuře klinické korunky (obr. 13).

Po tomto úkonu a revizi jak vyjmutého zubu, tak rány v patře bylo provedeno vyčištění alveolu a ostatních otevřených struktur (obr. 14). V této fázi byl již odpojen přívod inhalačního anestetika. Poté byla na místo vrácena slizniční chlopeň tvrdého patra a spolu s periostem byla jednotlivými uzlíčkovými stehy monofilamentním vstřebatelným materiálem (Maricryl EP 1, Catgut GmbH, Německo) provedena sutura ke gingivální sliznici, čímž došlo k úplnému uzavření vytvořeného defektu (obr. 15). Po dokončení sutury byl pacient uveden do ventrální polohy, byly zrevidovány jeho životní funkce a byl odpojen od infuze (obr. 16).

Operace – vizualizace perforujícho pseudoodontomuPacient byl následně přemístěn do inkubátoru s přívodem kyslíku a s přednastavenou teplotou 30°C a byla mu aplikována antidota atipamezol 1 mg/kg + flumazenil 0,03 mg/kg IM. Do deseti minut došlo k nabytí vědomí. Po dalších 15 minutách byl pacient přesunut do postoperačního hospitalizačního boxu, kde zůstal dva dny pod kontrolou. Postoperační medikace během pobytu na hospitalizaci spočívala v injekčním podávání marbofloxacinu 10 mg/kg IM SID, meloxikamu 0,5 mg/kg SC SID, metoklopramidu 0,5 mg/kg IM BID, ranitidinu 5 mg/kg BID a buprenorfinu 0,1 mg/kg TID. Dále byl aplikován RDC v celkovém množství 50–60 ml/kg/den. Dvě třetiny infuzního roztoku byly aplikovány rozděleně během dne SC, jedna třetina ve formě pěti IV bolů po 6 ml doplněných o vitamín C v dávce 50 mg/kg BID a rozdělených rovnoměrně během dne. Jako krmivo bylo předkládáno kvalitní seno ad libitum, čerstvá píce a zelenina v množství asi 1 hrnek (200 ml) na kg/den a jemné větvičky ovocných stromů i s listy jako okus. Zvláštně byla nabízena Supreme Vetcare Plus Digestive Health Formula a pro asistované krmení byl zvolen instantní přípravek Rodicare. Pokusy o asistované krmení nebyly však převážně úspěšné.

Operace – vizualizace perforujícho pseudoodontomuPacient byl následně přemístěn do inkubátoru s přívodem kyslíku a s přednastavenou teplotou 30°C a byla mu aplikována antidota atipamezol 1 mg/kg + flumazenil 0,03 mg/kg IM. Do deseti minut došlo k nabytí vědomí. Po dalších 15 minutách byl pacient přesunut do postoperačního hospitalizačního boxu, kde zůstal dva dny pod kontrolou. Postoperační medikace během pobytu na hospitalizaci spočívala v injekčním podávání marbofloxacinu 10 mg/kg IM SID, meloxikamu 0,5 mg/kg SC SID, metoklopramidu 0,5 mg/kg IM BID, ranitidinu 5 mg/kg BID a buprenorfinu 0,1 mg/kg TID. Dále byl aplikován RDC v celkovém množství 50–60 ml/kg/den. Dvě třetiny infuzního roztoku byly aplikovány rozděleně během dne SC, jedna třetina ve formě pěti IV bolů po 6 ml doplněných o vitamín C v dávce 50 mg/kg BID a rozdělených rovnoměrně během dne. Jako krmivo bylo předkládáno kvalitní seno ad libitum, čerstvá píce a zelenina v množství asi 1 hrnek (200 ml) na kg/den a jemné větvičky ovocných stromů i s listy jako okus. Zvláštně byla nabízena Supreme Vetcare Plus Digestive Health Formula a pro asistované krmení byl zvolen instantní přípravek Rodicare. Pokusy o asistované krmení nebyly však převážně úspěšné.

Operace – odfrézovávání kostního podkladu patraBěhem postoperační hospitalizace byla pravidelně sledována tělesná hmotnost (pohybovala se střídavě v rozmezí 1200–1350 g) a byla sledována produkce a kvalita trusu a produkce moči a současně s tím i příjem potravy. Samostatný příjem potravy byl během pobytu na hospitalizaci spíše sporadický, pacient převážně trávil čas v úkrytu, který prakticky opouštěl jen z donucení při manipulaci. První trus se objevil až 20 hodin po operaci, byl pevný, suchý a velikostně spíše menší. Pacient pravidelně močil. První den po operaci bylo pozorováno mírné krvácení z pravé nozdry. Následující den už ale patrné nebyly. Třetí den po operaci byl pacient předán majitelům do domácího ošetřování.

Operace – vysoušeníPostoperační domácí perorální medikace zahrnovala pradofloxacin 7,5 mg/kg SID (Veraflox 25mg/ml CAT a. u. v. sus. 15 ml + stříkačka, Bayer Animal Health GmbH, SRN), meloxicam 0,5 mg/kg SID (Meloxoral 1,5 mg/ml a. u. v. sus., Produlab Pharma B. V., Nizozemsko), itoprid 20 mg/kg BID (Itoprid Pmcs 50 mg por. tbl. flm., PRO. MED. CS Praha a. s., Česká republika) a vitamín C 50 mg/kg BID (C-compositum 25% plv sol 100 g, Trouw Nutrition Biofaktory, Česká republika). Doporučené dietní opatření se shodovalo s výše uvedeným.



Operace – extrahovaný změněný řezákDruhý den v domácí péči již začal psoun normálně přijímat potravu. Pozorně byl sledován stav mandibulárních řezáků, zda nebude docházet vlivem absence pravého maxilárního řezáku k diskrepancím v jejich růstu. Nic takového ale nebylo dosud (6 měsíců po zákroku) pozorováno (obr. 17).

Čtrnáct dní po zákroku již byla sliznice patra zcela zhojená. O navrhované řešení následků zubního kazu na premolárech a molárech majitelé dosud zájem neprojevili.





Diskuse

Operace – vizualizovaný alveolusAč některé starší publikace hovoří o popisovaných proliferačních a dysplastických změnách zejména na elodontních řezácích psounů jako o odontomech,8,12 tedy o nezhoubném nádorovém bujení, recentní literatura se vůči tomuto termínu vyhraňuje.1-7, 9-11 Zde panuje shoda, že se jedná o odontogenní hamartom vyvíjející se z odontogenní tkáně a alveolární kosti v blízkosti zárodečné papily. Vlastní příčina není zcela známá, předpokládá se však, že je to důsledek chronických mikroamakrotraumat v oblasti zárodečné papily zubu. K traumatům pravděpodobně dochází zejména hlodáním či zahryzáváním se do pro psouny nepřirozených materiálů, jako je dřevo a kovové mříže. Svůj podíl zde pak mají i fraktury řezáků. V dostupné literatuře nepanuje shoda v terminologii a některými autory je termín psedoodontom zaměňován nebo slučován s pojmem elodontom. Zatímco pseudoodontom je anatomicky spojen s vlastní tkání příslušného zubu, elodontom je již charakterizován jako skutečný nádor a převážně se vyvíjí mimo přímou souvislost se zubní tkání.5,6

Operace – suturaPro včasnou diagnostiku je rozhodující RTG nález, ideálně pak série snímků v časových odstupech několika měsíců. Na tomto základě se dají včas rozpoznat rozvíjející se změny na apikální části rezervní korunky zejména maxilárních řezáků (obr. 18). To může být podkladem k rozhodnutí pro standardní extrakci postižených zubů ještě dříve, než dojde k plnému rozvoji změn, které apikální část zubu „ukotví“ a tím normográdní extrakci znemožní. Při odečítání zejména laterálních RTG je potřeba si uvědomit, že dorzoventrální rozšíření stínu rezervní korunky řezáku nemusí znamenat obstrukci dýchacích cest, je to pouze příznak rozvíjejících se dysplastických změn. Pro projevy dušnosti je v tomto směru rozhodující zejména utláčení alveolární kosti. Na přiložené fotodokumentaci je demonstrováno anatomické uložení rezervní korunky řezáku. Při jeho zbytnění pseudoodontomem je alveolární kost podílející se na laterálním ohraničení dutiny nosní odtlačována mediálním směrem, čímž zužuje až obturuje horní dýchací cesty (obr. 19, 20). Z etického hlediska je ale nepřípustná praxe automatické preventivní extrakce zdravých řezáků! V naší praxi se s rozvinutými pseudoodontomy setkáváme zpravidla u tří a víceletých psounů.

Stav bezprostředně po operaciPro RTG diagnostiku pseudoodontomů jsou vhodné i šikmé snímky, které při správném provedení mohou lépe ozřejmit anatomické a patoanatomické uspořádání. Dalšími možnými kroky je intraorální snímkování, případně CT vyšetření. V našem případě zhotoveny nebyly, což sice nemělo závažný dopad, přesto je optimální je do diagnostického protokolu zařadit.

Námi používaný sedativní/anestetický protokol pro psouny je výsledkem konfrontace literárních údajů14-18 a našich zkušeností. V některých případech je nutné použít dávku zejména medetomidinu i vyšší, a to až 0,8 až 1 mg/kg,19 zvláště pak v případech, kdy není k dispozici inhalační anestezie, případně navýšit dávkování ketaminu nad úroveň 5 mg/kg. Takovéto postupy ale mohou být rizikové u psounů starších tří let, kde je vysoká incidence dilatační kardiomyopatie.3 S ohledem právě na její výskyt je vhodné zejména u psounů starších tří let před jakýmkoli náročnějším zákrokem provést rentgenologické, případně echokardiologické vyšetření srdce pro zvážení rizik a vyslovení prognózy.

Snímek zhotovený majiteli v domácím prostředí asi šest měsíců po zákrokuPreoperační použití nesteroidních antiflogistik (NSAID) je kontroverzní téma. Obecně platí, že NSAID inhibují tvorbu prostaglandinů, a tím zhoršují regulační vliv na glomerulární filtraci. Z hlediska ledvin jsou podstatné PGE1, PGE2 a PGI2 mající vazodilatační účinek. Znamená to, že NSAID se samy o sobě podílejí na snížení prokrvení ledvin. Celková anestezie je také faktor, který ke sníženému průtoku ledvinami přispívá. Dalším významným faktorem se stejným vlivem je pak dehydratace. Při spojení všech těchto faktorů může mít předoperační použití NSAID, zejména u pacientů s ledvinnou insuficiencí, fatální důsledky. Na druhou stranu platí, že preemptivní aplikace NSAID je nedílnou součástí multimodánní analgezie, která se podílí na úspěšném průběhu balancované anestezie. Pokud jsou splněny podmínky dostatečné hydratace a ledvinné funkce nevykazují výrazné alterace, převažují při předoperačním použití NSAID pozitiva nad možnými negativy.20 Diskutovaná je také kombinace opioidů butorfanolu a buprenorfinu.

Butorfanol je smíšený agonista/antagonista, agonizuje κ-receptory a antagonizuje μ-receptory, ač v závislosti na živočišném druhu může mít i na μ-receptorech částečnou agonistickou aktivitu. Popsaná je také jeho afinita k δ-receptorům. Nástup účinku je v řádech minut. Analgetický efekt je spíše slabší s délkou působení 2–4 hodiny, spíše však méně.

Buprenorfin je parciální agonista s pevnou vazbou na ц-receptory. Je také antigonistou κ-receptorů a slabým agonistou receptorů δ. Jeho účinnost je asi 8–12 hodin a lze ho použít pro tlumení středně silné bolesti. Nástup jeho účinku je však až po 30–120 minutách. Lze jej použít pro premedikaci i pro pooperační analgezii.19

Snímek mladého psouna pro porovnání s patologickými nálezyV souvislosti s výše uvedeným je diskutována otázka současného použití butorfanolu s buprenorfinem při premedikaci anestezie u savců. Obecně by mělo dojít k tomu, že se jejich účinky budou ovlivňovat, tedy že buprenorfin jako antagonista v zásadě vytlačí butorfanol z κ-receptorů, čímž zruší jeho analgetický a sedativní efekt a zároveň jej jako antagonistu pevností své vazby vytlačí i z μ-receptorů, čímž sám analgézii vyvolá. K tomuto skutečně zřejmě dochází, avšak vzhledem k časovému posunu nástupu účinku, kdy butorfanol začíná působit záhy, avšak buprenorfin až se značným odstupem, je pravděpodobné, že obsazování receptorů buprenorfinem plynule navazuje na pomalu ustupující účinnost butorfanolu. V rámci balancované anestezie je tak zužitkován sedativní a analgetický efekt butorfanolu v úvodu anestezie pro prechirurgické úkony s pozitivním efektem možnosti snížení dávek ostatních anestetik a při zahájení vlastního chirurgického úkonu je již funkční buprenorfin s výrazně vyšším analgetickým potenciálem.

Je-li možné, je v dnešní veterinární medicíně při anestezii obecně a při zákrocích v dutině ústní či nosní konkrétně brána tracheální intubace jako standard. Dostupná literatura pojednávající o anestézii psounů okrajově zmiňuje jejich intubaci jako možnou a prováděnou endotracheálními rourkami o průměru 2–2,5 mm.14-17 Z našich zkušeností vyplývá, že vlastní zavedení endotracheální rourky není technický problém. Ovšem ve více než 70 % případů jsme do deseti minut po intubaci psounů zaznamenali projevy dušení díky obturaci tracheální rourky sloupcem krve, přičemž bylo nutné okamžitě intubační rourku odstranit a zahájit kroky k zvládnutí dané situace. Je to pravděpodobně dáno bohatým krevním zásobením hrtanu a výstelky trachey, což při větší traumatizaci během intubování nebo při manipulaci s intubovaným psounem může způsobit až život ohrožující stav. Z těchto důvodů na našem pracovišti psouny standardně neintubujeme. Pokud je to z důvodu resuscitace či jiného akutního stavu nutné, zavádíme intubační rourku pouze několik milimetrů do trachey a na dobu nezbytně nutnou. I to je důvod, proč byla při popisovaném zákroku volena šikmá poloha s hlavou níže, aby bylo zabráněno případné aspiraci či zahlcení dolních cest dýchacích. Alternativně lze provést i vystlání kaudální části dutiny ústní tampony nebo gázou.

V dostupné literatuře jsou popsány přístupy, jak chirurgicky řešit otevřenou extrakci postižených maxilárních řezáků pseudoodontomy.18 Jedná se o laterální přístup k alveolu, případně o dorzální bilaterální rhinotomii. Laterální přístup má teoretickou výhodu v tom, že v ideálním případě nemusí dojít k otevření nosní dutiny. Odbrousí se pouze laterální alveolární kost a postižený řezák se vyjme. V případě rozsáhlejšího pseudoodontomu je však pravděpodobné, že při manipulaci s řezákem dojde k perforaci deformované mediální alveolární kosti. Kritické je pak období hojení defektu, zejména sutury kůže, kdy je obtížné zabránit případné automutilaci. Bilaterální rhinotomie umožňuje vyjmutí obou maxilárních řezáků, přičemž je otevřena dutina nosní.

Demonstrace celého průběhu maxilárního řezáku v horní čelisti lebky psounaPro úplnost zmíníme, že jsou popsány i techniky řešící pouze dyspnoické příznaky, které jsou založeny na zprůchodnění horních cest dýchacích při ponechání pseudoodontomy změněných řezáků. Principem je obejití obstrukce a to tak, že se provede rhinostomie kaudálně za pseudoodontomem buď pomocí piercingového očka,10 nebo klasickým vytvořením nasokutánní píštěle.12 Tracheostomie se vzhledem k velikosti a charakteru psounů neosvědčila.12

V případě projevů dušnosti diferenciálně diagnosticky přicházejí do úvahy pneumonie, infekce horních cest dýchacích, kardiovaskulární poruchy (dilatační kardiomypatie), periapikální procesy molárů, případně premolárů, osteosarkom, případně epiglotální fibrosarkom. K vlastní extrakci byl zvolen ventrální přístup, a to ze dvou důvodů. Jednak nás k tomu směroval pseudoodontom pronikající tvrdým patrem a jednak jsme chtěli využít zkušeností s lepším hojením chirurgických ran v dutině ústní oproti ranám na kůži, které mohou být vystaveny vnějším vlivům včetně automutilace. Existuje zde však riziko oronasální píštěle v případě, že by došlo k selhání sutury, či nekróze sliznice patra. Vzhledem k tomu, že u našeho pacienta nebyla patrná dušnost, neplánovali jsme následné zprůchodňování dutiny nosní pomocí dočasného stentu.

Právě vizualizace prorůstajícího pseudoodontmu přes tvrdé patro nám usnadnila zacílení a rozsah zamýšlené osteotomie. Bez tohoto orientačního bodu by bylo nutné využít k přesnému zacílení chirurgické rány kombinací RTG snímků včetně šikmých projekcí, intraorálního snímkování, případně i CT vyšetření. Pokud by byla osteotomie vedena striktně laterálně, nemuselo by v ideálním případě dojít k narušení dutiny nosní. Reálně ale pravděpodobně vždy k určité perforaci dojde. Je vhodné upozornit, že vzhledem k zakřivenému tvaru rezervní korunky řezáku je potřeba v místě nejvyššího bodu zakřivení skutečně vrtat i více než 5 mm do hloubky! Vzhledem k rozsahu zákroku co do délky i hloubky a silnému krvácení během odvrtávání je vřele doporučitelné použití vysokorychlostní mikroturbíny s chlazením vodou. Použití mikromotoru by pravděpodobně zákrok neúměrně časově prodloužilo a při absenci chlazení by kromě rizika tepelné nekrózy nebylo možné udržet pracovní pole přehledné.

U našeho pacienta jsme volili cestu odvrtání veškeré kostní hmoty od klinické korunky až po prominující pseudoodontom a následné vyjmutí celého řezáku. V případě nepřítomnosti deformit rostrální části řezáku je však možná i alternativa neodvrtávat řezákovou kost a rostrální část maxily, rezervní korunku transverzálně rozříznout a rostrální část vyjmout standardní normográdní extrakcí, kaudální část s pseudoodontomem pak přes osteotomickou ránu.

V případě, že by mělo dojít k extrakci obou maxilárních řezáků ventrálním přístupem, pravděpodobně by bylo nutné zvážit, zda neprovést každou extrakci odděleně jako samostatný zákrok po zhojení předchozího. Při extrakci obou řezáků zároveň se nabízí otázka, zda by nebylo významně zvýšeno riziko dehiscence sutury sliznice tvrdého patra.

V tomto případě nebylo přistoupeno k extrakci ipsilaterálního mandibulárního řezáku. Ač v některých případech při ztrátě ipsilaterálního řezáku dochází k přerůstání protilehlého zubu a tento je potřeba extrahovat, není to pravidlem. Proto extrakci provádíme pouze v těch případech, kdy k přerůstání dochází. U tohoto pacienta po dorostení klinických korunek mandibulárních řezáků do přirozené délky k přerůstání pravého mandilulárního řezáku dosud nedošlo.

Demonstrace uložení kaudální části rezervní korunky maxilárního řezáku v horní čelisti lebky psouna na příčném řezu pro ilustraci vztahu s nosní dutinouPro domácí aplikaci antibiotického krytí byl volen pradofloxacin ve formě perorální suspenze. Tato forma je velice vhodná pro aplikaci a je pacienty dobře přijímána. Dávkování 7,5 mg/kg PO SID je empirické a podklad pro něj vychází z informací poskytnutých výrobcem. Použití pradofloxacinu u herbivorních savců je velice diskutabilní pro absenci relevantních studií. Velkou neznámou jsou možné důsledky působení pradofloxacinu i na anaerobní spektrum mikroorganismů. Na našem pracovišti jsme pradofloxacin ve zmíněné dávce již použili u více než 50 herbivorních savců (králík, morče, osmák, činčila, psoun) a dosud jsme se setkali se třemi případy, kdy došlo prokazatelně po podání pradofloxacinu k přechodné produkci řídké stolice bez dalších následků.

Oproti králíkovi či ostatním běžným druhům hlodavců chovaných ze záliby se u psounů setkáváme s obtížemi při nutnosti asistovaného krmení. Problém je kromě jejich bojovnosti i relativně široká a zároveň krátká dutina ústní, kdy i aplikace kašovité stravy na kořen jazyka nezaručuje jako u jiných spolknutí sousta. Z těchto důvodů považujeme za vysoce rizikové pooperační období zejména po rozsáhlejších zákrocích nejen v dutině ústní. Je vhodné ponechat pacienta první dny po zákroku v hospitalizační péči, důsledně dodržovat pravidla analgezie a prokinetiky podporovat funkci GIT. Z našich zkušeností vyplývá, že po podobných zákrocích bývá 1–2 dny snížený až úplně zastavený příjem potravy. Za kritický stav považujeme, nedojde-li do 5. dne po zákroku k příjmu potravy, respektive dochází-li k progresivnímu úbytku tělesné hmotnosti. Pak je potřebná intenzivní hospitalizační péče.

Přes doporučení se majitelé dosud neodhodlali k řešení diagnostikovaných destruovaných molárů a premolárů. Tento stav obecně přináší riziko periapikálních komplikací, rozvoje osteomyelitídy, patologických fraktur čelistí, případně zejména v maxilární oblasti možnosti vzniku rozsáhlých periapikálních granulomů vedoucích k rozvoji dušnosti či tvorbě retrobulbálních mas a samozřejmě je to spojeno s různými komplikacemi (hematogenní rozsev infekce, glomerulonefritidy, endokaritidy, ...). Příčinou zubního kazu u psounů je nevhodná strava, v níž převažují sacharidy (škrob) a jednoduché cukry (sladkosti, dropsy, ovoce). V naší praxi se setkáváme u psounů starších tří let až v 80 % s nálezy zubních kazů až destrukcí molárů a premolárů. Většinu těchto nálezů majitelé nechtějí z různých důvodů řešit. Výše zmíněné komplikace (myšleno anatomicky přímo spojené s poškozenými zuby) vzhledem k počtu takto postižených psounů nacházíme relativně málo. Přesto by bylo odbornou chybou nedoporučovat a neprovádět ošetření takto postižených zubů, protože mohou být a jsou zdrojem bolesti a potenciálních lokálních i celkových problémů podobně, jak je tomu známo u psů a koček postižených zubním kamenem a paradontopatiemi.





Závěr:

Ventrální přístup k extrakci maxilárního řezáku postiženého pseudoodontomem se v tomto případě osvědčil. Situace byla výrazně usnadněna díky prominujícímu pseudoodontomu přes tvrdé patro, což umožnilo lepší zacílení osteotomie. Zda má tato metoda v podobných případech obecné uplatnění, bude ale potřeba ověřit u dalších pacientů.

Autoři děkují dr. Vladimírovi Jeklovi a dr. Karlu Hauptmanovi za cenné konzultace při řešení tohoto a podobných případů.





Literatura:
  1. BÖHMER, E. Diseases of the Incisors. In: Böhmer, E. Dentistry in Rabbits and Rodents. Chichester; Wiley Blackwell, 2015:118–152.
  2. MAYER, J., DONNELLY, T., M. Small Mammals: Prairie Dogs. Odontoma. In: MAYER, J., DONNELLY, T., M. Clinical Veterinary Advisor: Birds and Exotic Pets. St. Louis; Elsevier Saunders, 2013:316–317.
  3. http://bluepearlvet.com/prairie-dogs-pseudo-odontomas-and-other--diseases/
  4. CAPELLO, V., LENNOX, A., M. Small Mammal Dentistry. In: QUESENBERRY, K., E., CARPENTER, J., W. Ferrets, Rabbits and Rodents. Clinical Medicine and Surgery. 3rd Edition. St. Louis; Elsevier Sauders, 2012: 452–471.
  5. JEKL, V., HAUPTMAN, K., SKORIC, M. ET AL, Elodontoma in a degu (Octodon degus). Journal of Exotic Pet Medicine 2008; 17: 216–220.
  6. BOY, S., C., STEENKAMP, G. Odontoma-like Tumours of Squirrel Elodont Incisors – Elodontomas. J. Comp. Path. 2006; 135: 56–61.
  7. CAPELLO, V. Diagnosis and Treatment of Dental Disease in Pet Rodents. Proceedings of the North Amarican Veterinary Conference. Orlando; January 2006: 1707–1710.
  8. VERSTREATE, F., J., M. Advances in Diagnosis and Treatment of Small Exotic Mammal Dental Disease. Seminars in Avian and Exotic Medicine 2003;12 (1): 37–48.
  9. STEIN, G., G., CARÍSSIMI, A., DA S. Pseudo-odontoma in a black tail praire dog (Cynomys ludovicianus). Acta Scientiae Veterinarie 2008;36 (2):173–176.
  10. BULLIOT, C., MENTR, V. Original rhinostomy technique for the treatment of pseudo-odontoma in a prairie dog (Cynomys ludovicianus). Journal of Exotic Pet Medicine 2013; 22: 76–81.
  11. JEKL, V. Rodents: dentistry. In: KEEBLE, E., MEREDITH, A. BSAVA Manual of Rodents and Ferrets. Quedgeley, Gloucester; BSAVA, 2009: 86–95.
  12. WAGNER, R., A., GARMAN, R.H., COLLINS, B., M. Diagnosing odontomas in prairie dogs. Exotic DVM. 1999; 1: 7–10.
  13. MAYER, J. RODENTS. IN: CARPENTER, J, W. Exotic Animal Formulary. Fourth Edition. St. Louis; Elsevier Saunders, 2013: 477–516.
  14. JOHNSON-DELANEY, C. Chipmunks and prairie dogs. In: Meredith, A., Johnson-Delaney, C. BSAVA Manual of Exotic Pets. 5th Edition. Quedgeley, Gloucester; BSAVA, 2010: 63–75.
  15. LONGLEY, L. Rodent anaesthesia. In: Longley, L. Anaesthesia of Exotic Pets. Philadelphia; Elsevier Saunders, 2008:59–84.
  16. YARTO-JARAMILLO, E. RODENTIA. IN: MILLER, R., E., FOWLER, M., E. Fowler´s Zoo and Wild Animal Medicine. Volume 8. St. Louis; Elsevier Saunders, 2015: 384–422.
  17. HEARD, D. Rodents. In: West, G., Heard, D., Caulkett, N. Zoo Animal and Wildlife Immobilization and Anethesia. 2nd Edition. Chichester; Wiley Blackwell, 2014: 893–903.
  18. SMITH, M., DODD, J., R., HOBSON, H., P., HOPPES S. Clinical Techniques: Surgical Removal of Elodontomas in the Black-Tailed Prairie Dog (Cynomys ludovicianus) and Eastern Fox Squirrel (Sciurus niger). Journal of Exotic Pet Medicine 2013; 22: 258–264.
  19. POKORNÝ, J., RAMPICH, Z., FILIPOVÁ, A. Imobilizace/anestezie používaná v Zoologické a botanické zahradě města Plzně. Sborník XV. seminář Exoti, volně žijící zvířata a zoozvířata. Vyškov; 2014:37-46.
  20. AUER, U. Pain management in elective surgery. Anesteziologický seminář: Terapie bolesti. Brno; 2012 (materiál k dispozici u autora)


Adresa autora:
MVDr. Jan Pokorný
Veterina StarVet
Havlíčkova 378, 332 02 Starý Plzenec
Zoologická a Botanická zahrada města Plzně
Pod Vinicemi 9, 301 16 Plzeň
e-mail: jan.pokorny@email.cz, www.starvet.cz