Články


Osteonekróza čelistí – dva klinické případy

MVDr. Kateřina Slabá



Souhrn

V článku jsou popsány dvě kazuistiky osteonekrózy čelisti u psů. Pomineme-li polékovou (bisfosfonáty) nebo poradiační osteonekrózu, jedná se o vzácné onemocnění, které je ve většině případů spojené s předcházející patologií zubů. Onemocnění výrazně ovlivňuje celkový zdravotní stav pacienta. Konzervativní řešení není dostačující, úspěšná se ve veterinární medicíně jeví pouze léčba chirurgická doplněná o vhodnou antibiotickou léčbu. Prognóza takového ošetření je velmi dobrá.



Úvod

Obr. 1 – Množství hnisu a hlenu, který spolu s rostlinnými zbytky pokrývá dislokovaný první a druhý mandibulární molár, výrazný ústup dásní. Třetí mandibulární molár není pod hlenem a hnisem viditelný.Osteonekróza čelistí (angl. osteonecrosis of the jaw, ONJ) je onemocnění popsané u psů i koček, které se vyskytuje poměrně řídce. Jedná o diagnózu s výrazným dopadem na celkový zdravotní stav pacienta. To je způsobeno chronickou povahou onemocnění, kdy je nekrotická kost čelisti dlouhodobě vystavena infekčnímu prostředí dutiny ústní. Onemocnění je ve veterinární literatuře popsáno jako závažná komplikace radioterapie (osteoradionekróza)1 nebo se popisuje po podávání bisfosfonátů.2,3 Je popsán výskyt osteonekrózy čelistí u dvou skotských teriérů v souvislosti se stomatitidou psů dříve nazývanou chronická ulcerativní paradentální stomatitida (CUPS).4 V roce 2015 byla publikována retrospektivní studie, 5 která sumarizovala výskyt osteonekrózy bez souvislosti s radioterapií (s radioterapií nesouvisející osteonekróza, angl. non-radiation-related ONJ) celkem u čtrnácti pacientů ze tří velkých univerzitních pracovišť za období 18 let. Tato studie popsala možné příčiny a rizikové faktory, které k onemocnění vedou (onemocnění zubů), dále popisuje nejčastější obraz onemocnění v rámci jednotlivých zobrazovacích metod a také použité chirurgické postupy a výsledek léčby. Žádný ze 14 psů neměl horečku, polovina psů měla osteonekrotické ložisko v místě po předchozí extrakci, většina byla již léčena antibiotiky. Vyšetření krve u většiny psů nevykazovalo žádné odchylky od referenčních hodnot, mírně abnormální nálezy se týkaly rozpočtu jak bílých krvinek – leukopenie, neutrofilie, monocytóza tak i červených krvinek - mírná anémie. Biochemické vyšetření bylo abnormální u poloviny vyšetřených pacientů, avšak jednalo se o nespecifi cké nálezy jako hyperglobulinemie, elevace ALP, ALT, hypoalbuminemie, mírná azotemie. Vyšetření moči bylo normální u poloviny vyšetřených psů (6 ze 14), u poloviny byla zjištěna isostenurie či bakteriurie. Vyšetření dutiny ústní odhalilo exponovanou nekrotickou alveolární kost pokrytou plakem a debris a různým množstvím granulační tkáně. Nejčastějším RTG nálezem při intraorálním RTG vyšetření byla osteolýza kosti, přítomnost sekvestru a periostální reakce, léze často zasahovaly za hranice detekovatelné vizuálně a zasahovaly nejen alveolární kost, ale i vlastní kost čelisti. Místa ztráty kosti se na RTG snímcích jevila se strukturou „prožranou od molů”, pozorovaná periostální reakce byla solidního typu. Intraorální snímky mandibuly dobře korelovaly s rozsahem lézí podle CT, na rozdíl od intraorálních snímků maxily, které rozsah lézí významně podceňovaly a korelace s CT a chirurgickým nálezem byla nízká. Důvodem je pravděpodobně sumace struktur maxily na RTG snímcích, na rozdíl od mandibuly, kde sumace výsledný obraz neovlivňuje. Histologický nález byl k dispozici u poloviny případů a popisoval nekrotickou kost a osteomyelitidu. Kultivace vzorků odhalila polymikrobiální kultury aerobních i anaerobních bakterií, které pravděpodobně reprezentovaly flóru dutiny ústní, navíc ovlivněnou předchozí antibiotickou léčbou. Tato vyšetření měla na rozhodování o léčbě a její výsledek jen minimální vliv. Všichni pacienti byli léčeni chirurgicky, kyretáží, debridementem na krvácející kost, lavážemi, jeden pacient byl léčen en block resekcí – incisivektomií. Všichni pacienti byli pooperačně éčeni antibiotiky v rozsahu dva týdny až dva měsíce. U všech došlo k vyhojení, léčba byla úspěšná. Nejčastěji postiženými byli psi plemen skotský teriér a kokršpaněl (dohromady polovina případů). Všichni psi trpěli stomatologickým onemocněním a kromě jednoho pacienta byla v anamnéze u všech případů extrakce v místě osteonekrózy. Fakt, že chirurgická léčba v kombinaci s antibiotickou medikací byla u všech pacientů v této studii úspěšná, určuje už toto onemocnění dobrou prognózu.

Obr. 2 – Nekrotická kost na dně defektu po extrakci druhého a třetího mandibulárního moláru a distálního kořene prvního mandibulárního moláru.Veterinární literatura definuje osteonekrózu čelistí jako přítomnost odhalené nekrotické kosti v maxilofaciální oblasti, která se nehojí ani po období šesti až osmi týdnů u pacinetů bez ozařování kraniofaciální krajiny v anamnéze.6 Definitivní diagnózu nejlépe stanovujeme na základě kombinace anamnestických údajů, klinického vyšetření, výsledků zobrazovacích vyšetření, mikrobiologického vyšetření a histopatologického vyšetření.5 Onemocnění může mít pro pacienta fatální důsledky. Proto je často vhodná pouze razantní léčba, sestávající z kombinace chirurgického zákroku a dlouhodobější medikace. Cílem je zabránit další progresi onemocnění a ulevit pacientovi od bolesti a infekce. U všech případů popsaných ve studii5 byla provedena chirurgická léčba (sekvestrektomie nebo en bloc resekce), i když humánní literatura popisuje u mírnějších případů i možnost konzervativní léčby kombinací perorálního podávání antibiotik, analgetik, lokálních dezinfekčních přípravků.5



Kazuistiky

Obr. 3 – Intraorální RTG snímek pravé spodní čelisti. Evidentní je kostní sekvestr ohraničený radiolucentní linií a periostální reakce na ventrálním okraji mandibuly.Prvním prezentovaným pacientem byl sedmiletý pes, americký kokršpaněl Ben, kterého majitel přivedl v roce 2010 na „odstranění zubního kamene” s tím, že je mu výrazně cítit z tlamy. Palpačně bylo zjevné tuhé bolestivé zduření levé spodní čelisti v kaudální části. Vzhledem k adspekčnímu nálezu težké velmi pokročilé parodontitidy v oblasti odpovídající tuhému otoku bylo vysloveno podezření na osteomyelitidu. Na straně otoku byla zvětšená mízní uzlina, pes neměl horečku, celkový zdravotní stav nebyl alterován. Majitel si z finančních důvodů nepřál vyšetření krve ani navržené mikrobiologické a histologické vyšetření. Předoperačně byl pacient medikován meloxikamem (Metacam) v dávce 0,2 mg/kg i. v. a amoxicilin-klavulanátem (Synulox) v dávce 22 mg/kg s. c. Pes byl sedován acepromazinem 0,05 mg/kg (Placivet) a fentanylem 0,01 mg/kg (Fentanyl Torrex), poté uveden do inhalační anestezie propofolem (Propofol Fressenius) do účinku. Bylo provedeno svodné kaudální mandibulární znecitlivění articainem (Supracain) v objemu 0,6 ml. Celková anestezie byla po intubaci vedena ve směsi O2 (0,5 l/min) s izofluranem v koncentraci 4 % prvních pět minut, poté 1,5 % po dobu zákroku. Kontinuální infuzí byl pacientovi během zákroku podáván fentanyl v dávce 8 μg/kg/hod. Klinickým vyšetřením byla kromě parodontitidy 4. stupně oblasti prvního, druhého a třetího mandibulárního pravého moláru oboustranně zjištěna přítomnost odhalené nekrotické kosti (obr. 1 a 2). Na kontralaterální straně byla detekována pouze parodontitida, distální kořen s postižením 4. stupně, mesiální s postižením 2. stupně. RTG vyšetření pravé mandibuly potvrdilo přítomnost dobře ohraničeného sekvestrukosti, dále radiolucentních okrsků v kosti s výraznou periostální reakcí (obr. 3). Po extrakci postižených zubů (prvního, druhého a třetího spodního pravého moláru) bylo přistoupeno k sekvestrektomii. Po preparaci trojúhelníkového laloku byl proveden debridement nekrotické kosti, cílem bylo odstranit kost až na krvácející spodinu, ovšem z obav o mechanickou pevnost mandibuly na některých místech nebylo dosaženo krvácející zdravé kosti. Rána byla uzavřena vstřebatelným monofilamentním materiálem (Polydox 1 EP). Na kontralaterálním spodním prvním moláru byla provedena hemisekce s extrakcí distálního kořene, pulpa byla překryta Ca(OH)2 pastou a kavita uzavřena kompozitní výplní.

Obr. 4 – Rána při kontrole hojení, celkově se rána hojí, nedochází k dehiscenci, nicméně v centru je zjevný hyperemický okrsek.Den po zákroku se pes zotavil dobře, žral, teplotu měl 39,0 °C. Bylo zahájeno perorální podávání klindamycinu v dávce 11 mg/kg 2x denně (Clindamicin) a podávání meloxikamu v dávce 0,1 mg/kg 1x denně (Meloxivet susp.) Kontrola za 13 dní po zákroku potvrdila dobrý celkový zdravotní stav, pes výrazně lépe žral než před zákrokem – ihned po podání krmiva (dříve před miskou dlouho seděl, než se odhodlal nažrat). Sutura byla dobře zhojena bez dehiscence, nicméně v jejím centru byl zjevný drobný okrsek zarudlé dásně s hlenohnisavým sekretem ve středu (obr. 4), nebylo zjevné, zda se jedná o hnisavý proces spojený s přítomností stehu, pravděpodobnější se ale jevila varianta, že se jedná o píštěl. Důkladnější vyšetření při vědomí nebylo možné provést, proto jsme další rozhodování odložili a vyčkali jsme reakce na medikaci. Majitel byl důrazně poučen o tom, že předejít podobným fatálním komplikacím v souvislosti s onemocněním parodontu je možné jen pravidelnou hygienou dutiny ústní, která by měla být podpořena ještě dalšími pasivními metodami prevence kumulace plaku/zubního kamene a vzniku parodontitid. Majitel byl ochoten zkusit psovi čistit zuby. Klindamycin byl podáván po dobu 38 dní, meloxikam po dobu 7 dní.

Obr. 5 – Rána po 3 letech od zákroku.Pět týdnů po prvním zákroku byl pes předveden ke kontrole, podle majitele byl bez klinických obtíží, ovšem netoleruje zubní kartáček, pouze prst. Pes byl i. m. sedován medetomidinem 0,005 mg/kg (Domitor) a butorfanolem 0,02 mg/kg (Butomidor) za účelem kontroly hojení. Palpačně bylo zjištěno přetrvávající zduření pravé mandibuly, nicméně v porovnání s předchozím stavem došlo k jeho výrazné redukci. Majiteli bylo doporučeno začít podávat doplňky stravy a přídavky do vody k redukci tvorby plaku a zubního kamene (Vetaquadent, Plaque-off ) a doporučen návlek na prst z mikrovlákna ke každodennímu čištění zubů prstem, také byly doporučeny každodenní výplachy chlorhexidinem (Corsodyl). Po třech letech se pes dostavil k profylaktickému ošetření dutiny ústní, jednalo se jen o první stupeň onemocnění parodontu (gingivitis), bylo provedeno endodontické ošetření mesiálního kořene prvního spodního levého moláru pro selhání předchozí vitální amputace pulpy. Léze byla zcela vyhojena (obr. 5), žádné zduření kosti již nebylo patrné.

Obr. 6 – Klinicky zjevný otok v oblasti pod oběma očima, výraznější na pacientově pravé straněPodle telefonického kontaktu s majitelem se pes dožil věku 14 let, s příjmem potravy ani žvýkáním již nikdy neměl žádné obtíže, majitelé pravidelně čistili zuby kartáčkem (textilním návlekem na prst), podávali přídavek řasy Ascophyllum nodosum (Plaque-Off ) denně do krmení a do vody přípravek s obsahem chlorhexidinu (Vetaquadent). Pes uhynul v souvislosti s nespecifi kovaným onkologickým onemocněním (novotvar na boku).

Druhým pacientem byl osmiletý kříženec Charlie, který byl již deset měsíců léčen na referujícím pracovišti. Podle sdělení referující lékařky mu pro otok hlavy v oblasti mandibulární P4 byly extrahované oba tyto zuby, údajně i s částečným odstraněním kosti. Zuby podle sdělení kolegyně nejevily žádné známky fraktury, onemocnění parodontu ani jiné patologie. Otok a nekróza kosti však i přes opakované kultivace a stanovení citlivosti a opakované antibiotické léčby po krátkodobém přechodném zlepšení dlouhodobě neustupovaly, postupně se zhoršovala halitóza i celkový zdravotní stav psa. Pes měl při opakovaných vyšetřeních krve intermitentní leukocytózu. Byl referován na CT vyšetření hlavy, které bylo podle majitelky provedeno a vyhodnoceno diplomovaným specialistou v zahraničí, ovšem neodhalilo žádnou patologii. Konkrétní výsledky vyšetření však nebyly z technických důvodů dostupné. Pes trpěl dlouhodobě bolestmi, reagoval bolestivě na dotek hlavy, nejvíce v oblasti otoků.

Obr. 7 – RTG nález na levé straněPři klinickém vyšetření byl Charlie kachektický, měl teplotu 38,7, CRT 1 s, růžové sliznice a výrazně zvětšené obě mandibulární mízní uzliny. Na hlavě byl evidentní oboustranný otok v oblasti pod oběma očima, výraznější na pravé straně (obr. 6). Halitózou, kterou pes trpěl, byla extrémní. Palpace dutiny břišní byla bez nálezu. Vyšetření krve neodhalilo žádné výrazné abnormality.

Předoperačně byl psovi podán meloxikam 0,2 mg/kg (Metacam) i. v. a amoxicilin-klavulanát 22 mg/kg (Noroclav inj.) s. c. Pes byl sedován kombinací medetomidinu 0,005 mg/kg (Sedator) a butorfanolu 0,02 mg/kg (Alvegesic) i.m., pro úvod do anestezie byl použit propofol (Propofol Fressenius) i. v. do účinku. Anestezie byla vedena ve směsi kyslíku a isofl uranu. Byla použita kontinuální infuze fentanylu v dávce 8 μg/kg/h (Fentanyl Torrex) a lokální svodná anestezie buprenorfinem-kaudální maxilární blok na obou stranách. Místní znecitlivění bylo provedeno bilaterálně kaudální maxilární svodnou anestezií bupivakainem (Marcaine 0,5 %) v objemu 0,6 ml na jedno místo.

Obr. 8 – RTG nález na pravé straněBylo provedeno intraorální RTG vyšetření, na kterém byla zjevná osteolýza v oblasti bilaterálně chybějících maxilárních P4, ovšem okraje sekvestru nebyly dobře detekovatelné, rozsah léze nebyl zjevný (obr. 7, 8). Klinicky byla v těchto oblastech bilaterálně evidentní odhalená nekrotická kost pokrytá hlenem, hnisem, rostlinnými zbytky a chlupy (obr. 9,10). Bylo provedeno vyjmutí nekrotických částí kosti (obr. 11), na kterých byly zjevné zbytky potravy, chlupů i kusů trávy. Při stomatologickém vyšetření byla zjištěna mobilita prvního moláru a třetího premoláru na pravé straně. Ostatní zuby byly pokryty zubním kamenem a plakem v mírném až středním rozsahu, ovšem bez významného postižení parodontu – byla přítomna jen gingivitida. Vzhledem k předpokládané časové náročnosti ošetření rozsáhlých nekrotických změn bylo důkladné profylaktické ošetření odloženo po dohodě s majitelkou na další plánovaný zákrok. Byl preparován mukoperiostální obálkový lalok z bukální sliznice, mediálně bylo nutné pro adekvátní přístup elevovat i sliznici patra, přičemž byla velká pozornost věnována zachování krvení a. palatina. Na pravé straně byl rozsah osteonekrózy výrazně větší, pro odstranění veškeré nekrotické kosti bylo třeba extrahovat první i druhý molár a třetí premolár. Na levé straně byl rozsah nekrózy o něco menší, nicméně stále mnohem rozsáhlejší, než by se mohlo zdát podle klinického vyšetření i RTG vyšetření. Bylo třeba odstranit nekrotickou kost spolu se zuby v rozsahu třetího horního premoláru až prvního moláru. Léze byly výrazně hluboké, na pravé straně nekróza destruovala celou alveolární kost, zasahovala až dorzálně nad canalis infraorbitalis, mediálně zasahovala do recessus maxillaris, veškerá kost byla zasažena až k jeho výstelce (obr. 12). Na levé straně zasahovala osteonekróza distálně po první molár, alveolární kost kolem druhého moláru již nebyla postižena. Veškerý debridement byl proveden důkladně až na krvácející spodinu, a to kombinací kyretáže ostrou lžičkou, odstraňování kosti kostními kleštěmi různých velikostí a vrtáčkem v turbínce. Byly odebrány vzorky pro mikrobiologické a histologické vyšetření. Po debridementu byla provedena důkladná laváž fyziologickým roztokem. Do defektů na obou stranách byly vloženy kolagenní houby s obsahem gentamicinu (Gentacol, Resorba, obr. 13). Sutura byla proveden monofi lamentním vstřebatelným materiálem na bázi polyglekapronu (Glycolon 1,5 EP) (obr. 14,15). bylo provedeno pooperační RTG vyšetření pro dokumentaci rozsahu zákroku (obr. 16,17). Pooperačně byl podán morfi n 0,3 mg/kg s. c. a metamizol 30 mg/kg s. c ; pro podporu chuti k jídlu a celkového zotavení byl pooperačně podán v infuzi B-komplex v dávce 1 ml pro toto (Milgamma inj.). Zotavení z anestezie probíhalo hladce, majitelka byla instruována písemně i ústně, byla předepsána antibiotika – klindamycin 11 mg/kg (Clindamycin tbl.) p.o. 2x denně na 8 týdnů a nesteroidní antifl ogistika – meloxikam (Meloxivet susp.) jednou denně na týden. Na noc a den po zákroku byl vydán tramadol (Tralgit tbl.) v dávce 2 mg/kg každých šest hodin. K lokálnímu ošetřování dvakrát denně byl podán gel s obsahem chlorhexidinu (Stomodine). Byla doporučena měkká strava do kontroly a také vyvarovat se žvýkání jakýchkoliv tvrdých hraček nebo pamlsků.

Obr. 9 – Klinický nález vlevo – odhalená kost, na jejím povrchu rostlinné zbytkyVýsledky mikrobiologického vyšetření byly následující: aerobní kultivace – střední koncentrace Escherichia colli, nízká koncentrace Proteus mirabilis, anaerobní kultivace Bacteroides pyogenes, u nějž byla potvrzena citlivost na všechna testovaná antibiotika včetně klindamycinu. Histologická diagnóza byla osteomyelitis, supurativní, nekrotizující, s přítomností bakterií a rostlinných pletiv intralezionálně.

Po týdnu se pacient při kontrole podle majitelky jevil mnohem veselejší, otok v oblasti obličeje zmizel. Začal více žrát a přibírat na váze, chce dokonce žvýkat pamlsky, což mu zatím majitelka nedovolila. Klinickým vyšetřením bylo zjištěno výrazné zmenšení mandibulárních mízních uzlin až na velikost blízkou normální velikosti. Pes měl teplotu 38,2 °C, v dutině ústní nebyly příznaky zánětu, otoku ani dehiscence, rány byly zhojeny. S majitelkou bylo domluveno profylaktické ošetření zubů za 1–2 měsíce, při kterém se také provede důkladná kontrola zhojení. Po dobu přítomnosti stehů bylo doporučeno pokračovat v aplikaci chlorhexidinového gelu jednou denně, bylo doporučeno čistit zuby jednou denně.

Obr. 10 – Klinický nález vpravo – obdobný jako kontralaterálně, ovšem ve větším rozsahuPři kontrole čtyři měsíce po zákroku bylo v sedaci provedeno kontrolní stomatologické a RTG vyšetření, které prokázalo plné zhojení měkkých tkání klinicky (obr. 18, 19) a plnění defektů po debridementu nekrotické kosti novotvořenou kostí rentgenologicky (obr. 20, 21).



Diskuse

Obr. 11 – Vyjmutí části sekvestru zubní sondouONJ čelistí je poměrně vzácnou diagnózou, což dokládá velký časový odstup obou prezentovaných kazuistik (7 let). V prvním případě byla patologie parodontu zjevnou příčinou rozvoje ONJ parodontitida, která byla přítomna bilaterálně ve stejné lokalizaci. Na jedné straně byl proces pokročilejší a došlo k osteomyelitidě a tvorbě sekvestru, na druhé straně rozvoji osteomyelitidy dosud nedošlo. U mandibulárních prvních molárů se takové nerovnoměrné postižení parodontitidou vyskytuje podle zkušenosti autorky poměrně často. Jeden kořen (většinou mesiální) je postižen až čtvrtým stupněm parodontitidy, dochází k výrazným defektům alveolární kosti, často až pohárkovitého tvaru, přičemž distální kořen není postižen parodontitidou téměř vůbec. Často dochází až ke vzniku pulpo-parodontálních lézí, při kterých se infekce šíří dřeňovou dutinou zubu z parodontálního defektu na jednom kořeni a vedou k tvorbě periapikální léze (abscesu, granulomu) na druhém kořeni. Takový zub i přes výrazné postižení infekcí díky mechanické pevnosti parodontitidou nepostiženého kořene zůstává in situ a udržuje infekci v čelisti a brání organismu ve zhojení léze.

Obr. 12 – Rozsah debridementu byl značný. Pod špachtlí vystupují z patra a. palatina major et minor. Dorzálně bylo třeba odstranit nekrotickou kost nad foramen infraorbitale, resekovat bylo třeba maxilární kost až k arcus zygomaticusI u druhého případu se jednalo o symetrické bilaterální postižení, tentokrát horních čelistí, na obou stranách již byla přítomná nekrotická kost. Vzhledem k tomu, že oba horní čtvrté premoláry v době prezentace u psa chyběly po předchozí extrakci, je možné jen spekulovat o možné příčině rozvoje osteomyelitidy a tvorbě sekvestru. Podle referující veterinární lékařky byly oba tyto zuby bez zjevné patologie typu fraktura apod. a při extrakci zubů již byla přítomna nekrotická kost a byl proveden pokus o její odstranění. Podle literatury je ve většině případů (pomineme-li osteonekrózu postradiační a polékovou) příčinou vzniku ONJ patologie zubů nebo extrakce zubů, nicméně v mnoha zbývajících případech nezbývá než ONJ označit na idiopatickou.

Histologické a mikrobiologické vyšetření je vhodné pro doplnění diagnostiky. Histologické vyšetření je nutné zejména v případě, kdy by léze nereagovala na agresivní debridement a dlouhodobou antibiotickou léčbu.7 Neoplazie je jednou z hlavních diferenciálních diagnóz ONJ, proto v případě, že majitel histologické vyšetření odmítá, je nutné jej seznámit s případnými následky. V případě, že nejsou k dispozici výsledky mikrobiologického vyšetření a stanovení citlivosti, je vhodné použití širokospektrého baktericidního antibiotika.

Obr. 13 – Do defektu po odstranění nekrotické kosti byla vložena kolagenová houbička s obsahem gentamycinuObr. 14 – Sutura po zákroku vlevoObr. 15 – Sutura po zákroku vpravo


Popsané případy dokumentují, že agresivní chirurgická léčba u těchto pacientů v kombinaci s dlouhodobou antibiotickou terapií je úspěšná, prognóza po takovém ošetření je dobrá.



Literatura:
  1. NEMEC, A., ARZI, B. Osteonecrosis of the jaws in dogs in previously irradiated fields: 13 cases (1989–2014) Frontiers in Veterinary Science 2015.
  2. STEPANIUK, K. Bisphosphonate related osteonecrosis of the jaw: a review, J Vet Dent 2011 December , vol. 28, 4 pp 277-281.
  3. ALLEN, M. R, BURR, D. B. Mandible matrix necrosis in beagle dogs after 3 years of daily oral bisphosphonate treatment. J Oral Maxillofac Surg 2008 May; 66(5):987-994.
  4. BOUTOILLE, F., HENNET, P. Maxillary Osteomyelitis in Two Scottish Terrier Dogs with Chronic Ulcerative Paradental Stomatitis , J Vet Dent 2011 (2) 96-100.
  5. PERALTA, S. Non-radiation-related osteonecrosis of the jaws in dogs: 14 cases (1996–2014) Frontiers in Veterinary Science 2015.
  6. MARRETTA, S. M., LOMMER, M. J. Management of maxillofacial osteonecrosis, in Oral and maxillofacial surgery in dogs and cats. Elsevier 2012:519–524.
  7. NIEMIEC, B. A. Osteomyelitis, in Small animal dental, oral and maxillofacial disease, Manson Publishing 2010:217.


Adresa autorky:
MVDr. Kateřina Slabá
Vrcovická 2227, 397 01 Písek