Články


Odstraňovače zubního kamene s vlastním pohonem

MVDr. Petr Janalík, T. Fichtel
Fakulta veterinárního lékařství, Veterinární a farmaceutická univerzita Brno, Brno


Souhrn

Periodontální ošetření je jedním z velmi častých úkonů prováděných v každodenní veterinární praxi malých zvířat. Jeho nedílnou součástí je odstranění supragingiválního mineralizovaného plaku; důležitost tohoto úkonu tkví v eliminaci nezanedbatelného prostoru pro přežívání bakterií a umožnění přístupu do subgingiválního prostoru. K tomuto účelu se velmi často s výhodou používají tzv. odstraňovače zubního kamene s vlastním pohonem. Podle principu pohonu je dělíme na ultrasonické (magnetostrikční a piezoelektrické) a sonické. U všech typů je rizikovým faktorem samotné mechanické působení odstraňovače – správné použití spočívá v působení boční plošky pracovního hrotu na povrch odstraňovaného kamene, nutný je též konstantní pohyb po ošetřovaném zubu a časté střídání zubů. Pro správnou funkci je třeba včas vyměňovat opotřebené hroty. Při provozu také vzniká nezanedbatelné množství zbytkové tepelné energie, proto je třeba pracovní hrot chladit vodou, aby nedošlo k přehřátí zubních tkání. Ošetření by mělo být vhodně doplněno též použitím ručních škrabek a dlátek.



Historie

Pacient s diagnostikovaným generalizovaným onemocněním závěsného aparátu čtvrtého stupně (PDI 4) – zde již supragingivální ošetření nemá významDůsledná klinická, ideálně i RTG diagnostika před započetím ošetření je nezbytnáPeriodontální ošetření má několik základních součástí; odstranění supragingiválních nánosů mineralizovaného plaku mezi nimi samozřejmě zaujímá pevnou pozici. Lze ho dosáhnout jednak ručními nástroji (kleště na zubní kámen, škrabky, dlátka apod.), jednak nástroji s vlastním pohonem (viz dále). Ruční nástroje jsou ideální pro odstranění hrubých nánosů, zatímco tenčí vrstva se lépe odstraňuje nástroji s vlastním pohonem. V současné klinické praxi je uznáváno kombinované používání obou typů.1 Důvodem pro odstraňování mineralizovaného plaku je jeho nepřímý vliv na progresi onemocnění závěsného aparátu zubů – bylo sice prokázáno, že samotný zubní kámen nezpůsobuje sám o sobě progresi onemocnění, ale je ideálním prostředím pro usazování zubního plaku.2

Ruční nástroje slouží k snadnému iniciálnímu odstranění nánosů zubního kameneUžívání ultrasonických přístrojů ve stomatologii se datuje od počátku 50. let. Odstranění mineralizovaného plaku ultrasonickým odstraňovačem bylo poprvé popsáno v r. 1955; do té doby byly tyto přístroje používány ve stomatologii záchovné (k preparaci kazivých ložisek). Tam však záhy ztratily na oblibě po vyvinutí moderních rotačních nástrojů. Periodontologie se však ukázala jako velmi vhodná oblast využití, přestože od počátku byly nástroje s vlastním pohonem podrobovány srovnávání s nástroji ručními. Samotní pacienti postupně začali nové nástroje upřednostňovat kvůli komfortu při ošetření. Když proto byly spolehlivě zvládnuty prvotní hrubé komplikace (riziko popálení a koagulace tkání), byly ultrasonické odstraňovače od 60. let uznány i odbornou veřejností jako vhodná alternativa k ručnímu odstraňování mineralizovaného plaku, přestože nemalá část stomatologů ji stále vnímala spíše jako metodu doplňkovou. Sonické přístroje se pak na trh dostaly v 70. letech – původně jako levnější alternativa k přístrojům ultrasonickým, s modernizací se jim však dokázaly výkonově vyrovnat.3



Princip fungování a provozní vlastnosti

Leštění korunek je nedílnou součástí ošetření po předchozím pečlivém odstranění supra- a subgingiválního zubního kameneSprávné přiložení pracovního hrotu odstraňovače zubního kamene s vlastním pohonemTzv. odstraňovače s vlastním pohonem jsou jedním z typů nástrojů, jež jsou vhodné k odstraňování mineralizovaného zubního plaku. Pokud totiž dojde k mineralizaci plaku, je již nemožné (resp. u tenkých nánosů jen velmi obtížné) jej odstranit čištěním zubním kartáčkem.4 Odstraňovače slouží k rozrušování masy mineralizovaného plaku nárazy pracovního hrotu o vysoké frekvenci. Jsou poháněny různými fyzikálními principy. Nejstarším typem je magnetostrikční nástroj. Ten obsahuje feritovou či kovovou vložku, jež je vložena do dutiny cívky. Do cívky je přiváděna elektřina, jež elektromagnetickým jevem působí na ferit, a tím dochází k jeho roztahování a smršťování. Tyto změny jsou převáděny na pracovní hrot, což jej rozkmitá. V piezoelektrickém odstraňovači plní podobnou úlohu polovodičový krystal, jenž se při změnách napětí taktéž roztahuje a smršťuje; což se opět projeví kmitáním připojeného pracovního hrotu. Posledním typem, jenž je v současnosti rozšířenější spíše ve stomatologii humánní, je odstraňovač sonický. K provozu vyžaduje kompresor, neboť hrot je rozkmitáván působením stlačeného vzduchu na vnitřní rotor přístroje.3,5

Makroskopicky narušený povrch skloviny po opracování odstraňovačem zubního kamene. V tomto případě byla jednou z příčin enormního poškození i nízká kvalita sklovinyMagnetostrikční a piezoelektrické odstraňovače jsou označovány jako ultrasonické, frekvence kmitů hrotu se totiž běžně pohybuje mezi 25–42 kHz. Odtud se rovněž odvozuje dosti zavádějící a pro mnohé klienty matoucí (byť běžně užívaný) název „ultrazvuk“. Naproti tomu sonické odstraňovače dosahují frekvencí okolo 2–6 kHz. Dříve se jako významný faktor ovlivňující klinický účinek uváděl pohyb hrotu – u magnetostrikčních přístrojů měl hrot opisovat kruh, elipsu či osmičku, hroty piezoelektrických přístrojů úsečku. Sonické přístroje měly podle studií rovněž elipsoidní tvar pohybu hrotu.5,6 Je však obtížné přisuzovat jednotlivým typům nástrojů obecné vlastnosti, protože např. u magnetostrikčních nástrojů bylo prokázáno, že i při použití stejného hrotu se provozní vlastnosti mohou měnit v závislosti na drobných odchylkách feritových vložek.7 Tvar trajektorie hrotu je podle novějších pramenů závislý též na nastavení výkonu a na použitém typu hrotu, nicméně klinický účinek zatím nebyl spolehlivě prokázán.3 Rovněž je diskutabilní baktericidní účinek odstraňovačů (měla by jej zajišťovat kavitace v okolí hrotu), některé studie na bakteriálních kulturách tento tradovaný fakt zpochybňují.8



Klinické použití

Povrch skloviny po odstranění zubního kamene mechanickými nástroji bez následné depuracePovrch skloviny po odstranění zubního kamene odstraňovačem zubního kamene bez následné depuracePřestože odstraňovače s vlastním pohonem už dnes patří takřka k základnímu vybavení veterinárních praxí pro malá zvířata, konkrétních informací k jejich správnému používání není v literatuře mnoho. Pro běžné odstraňování supragingiválního mineralizovaného plaku je nejvhodnější tzv. univerzální nebo periodontální hrot srpkovitého tvaru. Dostupné jsou i hroty pro použití subgingivální, nicméně ve veterinární praxi se s nimi nesetkáváme často. Základní poučkou, jež se opakuje napříč literárními zdroji, je samozřejmě používání boční plochy pracovního hrotu; působení špičkou na povrch hrotu je považováno za nadměrně škodlivé i pro tak tvrdou tkáň, jakou je zubní sklovina (viz následující oddíl). Rovněž konstatní pohyb po povrchu zubu, jen velmi lehký přítlak a dostatečné chlazení hrotu vodou patří mezi prvořadé zásady.5,9,10



Rizika spojená s používáním

Poškozený povrch skloviny s typ ickými stopami magnetostrikčního odstraňovačePoužití odstraňovače s vlastním pohonem samozřejmě není zcela bez nebezpečí. Již od začátku argumentovali jejich odpůrci skutečností, že ošetřující lékař nemá tak dobrou hmatovou odezvu jako při použití ručních nástrojů.3 Je též diskutabilní, nakolik si i zkušený lékař či technik v průběhu ošetření dokáže udržet přehled o čase. Maximální délka působení na jeden zub totiž není jednoznačně určena, někteří autoři doporučují nejvýše 5–7 sekund,9 jiní udávají dobu až 10–15 sekund.11 Je nutno vyhýbat se narušování mineralizovaného plaku špičkou pracovního hrotu, ta totiž působí bodově. Tato doporučení nejsou samoúčelná, hrot kmitající s vysokou frekvencí může poměrně vážně mechanicky poškodit povrch skloviny.5,9,10,11 Neměly by být opomenuty ani pravidelné kontroly opotřebení hrotu podle měřítek dodávaných výrobci – bylo prokázáno, že opotřebený hrot poškozuje zubní tkáně významně více než hrot nový, pravděpodobně v důsledku postupné ztráty pružnosti.12 Dalším často diskutovaným vlivem je přeměna části energie ve zbytkové teplo – nedostatečné chlazení hrotu vodou nejenže snižuje životnost přístroje, ale mohou se přehřívat i zubní tkáně, což může podle některých autorů vyústit až v zánět zubní dřeně.5,9,11 V in vitro studii zaměřené na přežívání buněčné kultury podobné odontoblastům nicméně nebyl po třech minutách působení zaznamenán výrazný rozdíl v teplotě živného roztoku v okolí hrotu ani při různých nastaveních výkonu.13 Podobně ani studie zaměřená na zvyšování teploty samotného hrotu odstraňovače v kontaktu s povrchem zubu neprokázala nárůst na hodnoty, při nichž bylo laboratorně prokázáno poškození dřeně.14 S nutností chlazení vodou nicméně souvisejí též bezpečnostní rizika jak pro pacienta samotného, tak pro ošetřující osobu. Proto je nutné zamezit průniku vody do dýchacích cest pacienta (bezpodmínečně nutná je intubace, ideálně s vyrouškováním okolí endotracheální kanyly savým materiálem). Personál by měl kvůli ochraně vlastního zdraví používat bezpečnostní pomůcky (maska, brýle/obličejový štít, rukavice).5,11 Dřívější experimenty jasně prokázaly, že v okolí pacienta při „běžném“ stomatologickém ošetření dochází k silné bakteriální kontaminaci.15



Závěr

V současnosti si i veterinární lékaři mohou vybrat z několika různých typů odstraňovačů mineralizovaného plaku s vlastním pohonem. Přestože odstranění supragingiválního mineralizovaného plaku lze řadit mezi zákroky rutinní, neznamená to, že při něm nehrozí žádná rizika. Důležitější než typ přístroje je proto možná důkladné osvojení správné techniky použití přístroje a dodržování bezpečnostních zásad při práci s ním, neboť může dojít k ohrožení zdraví až života pacienta a nepříjemným zdravotním komplikacím u ošetřujícího personálu.



Literatura:
  1. Caiafa, A. Canine infectious, inflammatory and immune-mediated oral conditions. In: Tutt, C., Deeprose, J., Crossley, D. BSAVA Manual of Canine and Feline Dentistry. Gloucester; BSAVA, 2007:96-126.
  2. Jepsen, S., Deschner, J., Braun, A., Schwarz, F., Eberhard, J. Calculus removal and the prevention of its formation. Periodontology 2000 2011;55:167- 188.
  3. Lea, S. C., Walmsley, A. D. Mechano-physical and biophysical properties of power-driven scalers: driving the future of powered instrument design and evaluation. Periodontology 2000 2009;51:63-78.
  4. Lea, S. C., Landini, G., Walmsley, A. D. Assessing the vibrations of dental ultrasonic scalers. Journal of Sound and Vibration 2004;271:1113-1120.
  5. Robinson, J. Dental instrumentation and equipment. In: Tutt, C., Deeprose, J., Crossley, D. BSAVA Manual of Canine and Feline Dentistry. Gloucester; BSAVA, 2007:67-76.
  6. Oda, S., Nitta, H., Setoguchi, T., Izumi, Y., Ishikawa, I. Current concepts and advances in manual and power-driven instrumentation. Periodontology 2000 2004;36:45-58.
  7. Trenter, S. C., Walmsley, A. D., Landini, G., Shippen, J. M. Assessment of the ultrasonic dental scaler insert. Medical Engineering & Physics 2002;24:139- 144.
  8. Schenk, G., Flemmig, T. F., Lob, S., Ruckdeschel, G., Hickel, R. Lack of antimicrobial effect on periodontopathic bacteria by ultrasonic and sonic scalers in vitro. Journal of Clinical Periodontology 2000;27:116-119.
  9. DeBowes, L. Problems with the Gingiva. In: Niemiec, B. A. Small Animal Dental, Oral & Maxillofacial Disease. A Color Handbook. London; Manson Publishing, 2010:159-182.
  10. Bellows, J. Equipment. In Bellows, J. Feline Dentistry. Oral Assessment, Treatment and Preventative Care. Ames; Wiley-Blackwell 2010:151-168.
  11. McMahon, J. The Dental Cleaning. In Perrone, J. R. Small Animal Dental Procedures for Veterinary Technicians and Nurses. Ames; Wiley-Blackwell, 2013:59-86.
  12. Arabaci, T., Cicek, Y., Dilsiz, A., Erdogan, İ. Y., Kose, O., Kizildağ, A. Influence of tip wear of piezoelectric ultrasonic scalers on root surface roughness at different working parameters. A profilometric and atomic force microscopy study. International Journal of Dental Hygiene 2013;11:69-74.
  13. Scheven, B. A., Millard, J. L., Cooper, P. R., Lea, S. C., Walmsley, A. D., Smith, A. J. Short-term in vitro effects of low-frequency ultrasound on odontoblast- like cells. Ultrasound in Medicine & Biology 2007;33:1475-1482.
  14. Lea, S. C., Landini, G., Walmsley, A. D. Thermal imaging of ultrasonic scaler tips during tooth instrumentation. Journal of Clinical Periodontology 2004;31:370-375.
  15. Fichtel, T., Janalík, P., Smola, J. Microbiological contamination of the workplace during the periodontological treatment. In Proceedings of the 21st European Congress of Veterinary Dentistry, Lisbon 2012. Lisbon; EVDS, 2012:121.


Adresa autora:
MVDr. Petr Janalík
Klinika chorob psů a koček VFU Brno
Palackého tř. 1/3, 612 42 Brno
e-mail: v10240@vfu.cz