Články


Úvod do veterinární terminologie malokluzí a etika řešení ortodontických vad u psa

MVDr. Zbyněk Lonský
Zakládající člen CVDS, Soukromá veterinární ordinace (Praha 4, Poděbrady)


Souhrn

Nosná část článku obsahuje definici ideálního skusu a z ní vycházející souborné uspořádání terminologie skeletálních symetrických malokluzí, skeletálních asymetrických malokluzí a dentálních (alveolárních) malokluzí, jejich popis a obrazovou dokumentaci umožňující správně diagnostikovat a popsat určitou ortodontickou diagnózu. V návaznosti na tuto pasáž se autor zabývá etikou ortodontického ošetření a vlivem dědičnosti na jednotlivé typy malokluzí. Eticky se v případě estetické ortodoncie střetávají zájmy majitele chovného jedince, chovatelské obce (chovatelských klubů a majitelů následujících generací štěňat) a zájmy veterinárního lékaře. Tím se veterinární ortodoncie stává velmi citlivým a kontroverzním tématem. Ideální skus-okluzi lze popsat jako perfektní prolínání horních a dolních zubů. U psa jsou ideální pozice zubů v obloucích definovány skusovými, meziobloukovými a mezizubními vztahy u zubů archetypálního psa – například vlka.

Ideální vztahy při uzavřené dutině ústní neboli správný či korektní skus lze definovat následovně: Maxilární řezáky jsou umístěny rostrálně od odpovídajících mandibulárních řezáků. Korunkové výběžky mandibulárních řezáků kontaktují cingulum maxilárních řezáků. Mandibulární špičák je vykloněn labiálně a půlí interproximální (mezizubní) prostory mezi maxilárním třetím řezákem a špičákem. Maxilární premoláry nejsou v kontaktu s mandibulárními premoláry. Korunkové výběžky mandibulárních premolárů jsou umístěny lingválně vůči maxilárním premolárům. Korunkové výběžky mandibulárních premolárů půlí interdentální (mezizubní) prostory rostrálně vůči odpovídajícím maxilárním premolárům. Meziální korunkový výběžek maxilárního čtvrtého premoláru je umístěn laterálně v prostoru mezi mandibulárním čtvrtým premolárem a mandibulárním prvním molárem.

Podle této definice je zřejmé, že skus jako takový není posuzován jednoduše vzájemným postavením řezáků.



Úvod

Ortodoncie je obor zubního lékařství, který si klade za cíl zlepšit vzhled, postavení a funkci křivých nebo abnormálně uspořádaných zubů. Název oboru pochází z řeckého slova orthodonthikí, které doslova znamená „narovnat zuby“. U veterinární ortodoncie bychom toto pořadí mohli změnit na postavení, funkci a vzhled – pokud se týká funkční ortodoncie. Velmi častá a majiteli žádaná je ovšem ortodoncie estetická. Autor dlouhodobě postrádal přítomnost systematicky uspořádané české ortodontické terminologie malokluzí, a tak se v tomto článku pokusil jednoduchým a logickým způsobem uspořádat rozdělení malokluzí a zároveň pro praktické veterinární lékaře otevřít otázku etiky řešení některých z nich.

Skeletální symetrické malokluze, tzv. vadný skus – dělíme do základních třech typů:

Malokluze typu 1 (neutrokluze, MAL/1) je definována
normálním rostrokaudálním vztahem maxilárního a mandibulárního zubního oblouku, přičemž jeden nebo více zubů je špatně postavenoMalokluze typu 2 (mandibulární distokluze, MAL/2) nenormální rostrokaudální vztah mezi zubními oblouky,
přičemž mandibulární zubní oblouk je ve skusu kaudálně od své normální pozice vůči maxilárnímu oblouku. U psa tzv. podkusMalokluze typu 3 (mandibulární mesiokluze, MAL/3) nenormální rostrokaudální vztah mezi zubními oblouky, přičemž mandibulární zubní oblouk je ve skusu rostrálně od své normální pozice vůči maxilárnímu oblouku. U psa tzv. předkusMandibula Angusta – (úzká mandibula, MA) – nenormálně úzká mandibula v poměru k maxille. Dědičná příčina lingvoverze mandibulárních špičáků

Malokluze typu 1 – neutrokluze, MAL/1 (obr. 1) je definována normálním rostrokaudálním vztahem maxilárního a mandibulárního zubního oblouku, přičemž jeden nebo více zubů je špatně postaveno.

Malokluze typu 2 – mandibulární distokluze, MAL/2 (obr. 2) je nenormální rostrokaudální vztah mezi zubními oblouky, přičemž mandibulární zubní oblouk je ve skusu kaudálně od své normální pozice vůči maxilárnímu oblouku. U psa tzv. podkus.

Malokluze Typu 3 – mandibulární mesiokluze, MAL/3 (obr. 3) je nenormální rostrokaudální vztah mezi zubními oblouky, přičemž mandibulární zubní oblouk je ve skusu rostrálně od své normální pozice vůči maxilárnímu oblouku. U psa tzv předkus. Mezi skeletální symetrické malokluze dále nepochybně patří fenomén.

Mandibula Angusta (úzká mandibula, MA, obr. 4) – nenormálně úzká mandibula v poměru k maxille. Tento stav se může vyskytovat současně s kterýmkoli typem výše uváděných malokluzí (MAL 1, 2, 3) a jeho následkem bývá linguoverze špičáků. Pokud jsou při MA mandibulární špičáky v korektním zámku s maxilárním krajním řezákem a maxilárním špičákem, jsou vždy vykloněny výrazně labiálně.

Předkus a podkus jsou časté vady skusu. Předkus mají některá plemena ve standardu – lhasa apso, buldog atd. Tato vada může způsobit trauma měkkých tkání dásní či patra, způsobené mandibulárními špičáky v nesprávném postavení. Výrazná forma podkusu může způsobovat trauma rtů. Pokud je defekt středního stupně a je-li diagnostikován včas, lze se následným problémům vyhnout. V některých případech jsou tyto vady dočasné a v období růstu dojde k jejich vyrovnání. Maxilla i mandibula rostou totiž z několika růstových zón. Tento růst nemusí být rovnoměrný a nelze ho předvídat. Proto je dobré se u jedinců s nedokončeným tělesným růstem vyvarovat ukvapených závěrů! Na druhou stranu, vytvoření zámku protilehlých zubů (špičáků a řezáků), může bránit adekvátnímu růstu čelisti. V tomto případě, při včasné diagnostice, lze provést extrakci zubů dočasné dentice a umožnit tak adekvátní růst čelisti. Tento zákrok se nazývá interceptivní ortodoncie. Pokud nedojde k včasné diagnostice, a jedinec má již dentici trvalou, je ortodontické ošetření často buď obtížné, nebo nemožné. Pokud pak nesprávně postavený zub způsobuje traumatizaci měkkých tkání, je možností volby amputace korunky. Zde záleží též na věku pacienta, zda je možné provést zákrok v jednom kroku, a pokud je při amputaci odkryta pulpa, je třeba ji adekvátním způsobem ošetřit.

To jsou takzvané symetrické skeletální typy malokluzí. Dále se jednotlivé typy malokluzí popisují jako dentální (alveolární) malokluze a nesymetrické skeletální malokluze.



Dentální (alveolární) malokluze

Distoverze DV – zub je v normální anatomické pozici
v dentálním oblouku, ale abnormálně postaven v distálním směru (MAL1 DV 103, 203)Mesioverze MV – zub je v normální anatomické pozici v dentálním oblouku, ale abnormálně postaven v mediálním směru (MAL1 MV 302, 402 LV 101)Linguoverze LV – zub je v normální anatomické pozici v dentálním oblouku, ale abnormálně postaven v lingválním směru (MAL1 LV 101, 102)Labioverze LABV – zub je v normální anatomické pozici v dentálním oblouku, ale abnormálně postaven v labiálním směru (MAL1 LABV 301, 401)Rostrální (přední) zkřížený skus RXB – v humánní terminologii anterior – jeden nebo více mandibulárních řezáků je postaveno labiálně vůči protilehlým maxilárním řezákům při zavřených čelistechObr. 10 a) – Maxilomandibulární asymetrie v rostrokaudálním směru vzniká v případě, kdy je mandibulární mesiookluze nebo distokluze přítomná na jedné straně čelisti, přičemž protilehlá strana má postavení zubů normální
Obr. 10 b) – Maxilomandibulární asymetrie v rostrokaudálním směru vzniká v případě, kdy je mandibulární mesiookluze nebo distokluze přítomná na jedné straně čelisti, přičemž protilehlá strana má postavení zubů normálníMaxilomandibulární asymetrie v side-to-side směru vzniká v případě, kdy dochází k porušení vzájemné střední linie mezi maxillou a mandibulouMaxilomandibulární asymetrie v dorzoventrálním směru je nazývána též otevřený skus a definována jako abnormální vertikální prostor mezi protilehlými dentálními oblouky při zavřených čelistech
Lingvoverze mandibulárních špičáků – příčina perzistentní špičáky první denticeImprinty tvrdého patra – následek neřešené lingvoverze mandibulárních špičáků

Distoverze DV (obr. 5) – zub je v normální anatomické pozici v dentálním oblouku, ale abnormálně postaven v distálním směru. Distoverze DV (obr. 5) – zub je v normální anatomické pozici v dentálním oblouku, ale abnormálně postaven v distálním směru.

Mesioverze MV (obr. 6) – zub je v normální anatomické pozici v dentálním oblouku, ale abnormálně postaven v mesiálním směru.

Linguoverze LV (obr. 7) – zub je v normální anatomické pozici v dentálním oblouku, ale abnormálně postaven v lingválním směru.

Labioverze LABV (obr. 8) – zub je v normální anatomické pozici v dentálním oblouku, ale abnormálně postaven v labiálním směru.

Bukoverze – BV – zub je v normální anatomické pozici v dentálním oblouku, ale abnormálně postaven v bukálním směru.

Zkřížený skus XB – mandibulární zub nebo více zubů je ve více labiální nebo bukální pozici než protilehlý maxillární zub. Může být rostrální nebo kaudální.

Rostrální (přední) zkřížený skus RXB (obr. 9) – v humánní terminologii anterior – jeden nebo více mandibulárních řezáků je postaveno labiálně vůči protilehlým maxilárním řezákům při zavřených čelistech.

Kaudální zkřížený skus CXB – v humánní terminologii posterior – jeden nebo více mandibulárních premolárů či molárů je postaveno bukálně vůči protilehlým maxilárním premolárům či molárům při zavřených čelistech.



Zkratkový systém:

Diagnóza pro pacienta s ortodontickou vadou může být zkrácena, a to následovně: MAL (třída malokluze 1 nebo 2 nebo 3), specifická zkratka malokluze a číslo zubu nebo zubů.

Příklad: MAL/1/DV302, 402 pro psa s neutrokluzí a distoverzí druhého mandibulárního řezáku vlevo i vpravo.

Skeletální symetrické malokluze MAL 1–3 jsou popsány výše.



Skeletální asymetrické malokluze

Maxilomandibulární asymetrie popisují skeletální asymetrie, které vznikají v rostrokaudálním, side-to-side nebo dorzoventrálním směru.

Maxilomandibulární asymetrie v rostrokaudálním směru (obr. 10 a, b) vzniká v případě, kdy je mandibulární mesiookluze nebo distokluze přítomná na jedné straně čelisti, přičemž protilehlá strana má postavení zubů normální.

Maxilomandibulární asymetrie v side-to-side (obr. 11) směru vzniká v případě, kdy dochází k porušení vzájemné střední linie mezi maxillou a mandibulou.

Maxilomandibulární asymetrie v dorzoventrálním směru (obr. 12) je nazývána též otevřený skus a definována jako abnormální vertikální prostor mezi protilehlými dentálními oblouky při zavřených čelistech.

V důsledku šlechtění jednotlivých plemen jsou ortodontické problémy u psů a koček stále častější. Mohou se vyskytovat v každém čistokrevném chovu, ale i u kříženců. Většina ortodontických problémů, které jsou způsobeny délkou a šířkou čelisti, je považována za genetické a postižená zvířata by neměla být použita k chovu. V současnosti jsou za málo nebo téměř nedědičné považovány pouze vady způsobené postavením zubů, a ty lze bez vlivu na následující generace ortodonticky řešit.

Nejčastěji ortodonticky ošetřované případy lze rozdělit do dvou základních skupin:

Ortodoncie vadného postavení řezáků – při posouzení dědičnosti v konkrétních klinických případech je nutno rozlišit vady způsobené délkou čelisti (dědičná skeletální vada), či chybným postavením řezáků, které nemusí být dědičně podmíněné a může být ovlivněno například pozdní výměnou první dentice.

Ortodoncie vadného postavení špičáků – nejčastější je tzv. lingvoverze mandibulárních špičáků, která může být způsobena jednak výrazně dědičným fenoménem mandibula angusta – úzkou spodní čelistí (obr. 14), či opět pozdní výměnou dočasné dentice (obr. 13). Příčinou rostrálně dislokovaných maxilárních špičáků (Lance efekt) může být perzistující dočasný maxilární špičák nebo může mít tento stav genetickou příčinu. Tato vada způsobuje periodontální onemocnění, případně obrušování o protilehlý mandibulární zub. To lze řešit extrakcí zubu, amputací korunky, nebo ortodontickým ošetřením.

Obecný konsenzus veterinárních ortodontistů je následující: Ortodontické ošetření u nekastrovaných chovných psů a fen by nemělo být prováděno v případech, kdy je přítomen genetický faktor. Realita je však jiná a těžko ji změníme.

Je však jistě etické, aby stomatolog-ortodontista na případný genetický vliv upozornil majitele s ohledem na případné použití jedince v chovu. U obou skupin vad se může jednat o hraniční situace, na které mají vliv jak skeletální dědičné faktory, tak faktory podmíněné pozdní výměnou dočasné dentice či relativní velikostí zubů. Posouzení vlivu faktoru dědičnosti bývá v některých případech obtížné a kvalita tohoto posouzení pak závisí na erudici specialisty ortodontisty.



Závěr

Závěrem lze říci, že ortodontické vady jsou často nedostatečně diagnostikovanou nebo přehlíženou patologií v dutině ústní. Rozpoznání a léčba těchto stavů vede ke zdravějšímu pacientovi a spokojenému majiteli. Čím dříve je vada skusu diagnostikována, tím lépe lze sledovat její vývoj a plánovat případné ortodontické ošetření, pokud je reálné.







Literatura:
  1. Beard, G. B. Anterior crossbite: interceptiveorthodontics for prevention, Maryland bridges for Correction. J. Vet. Dent. 1989;6(2):14-16.
  2. Eisner, E. R. Malocclusions in cats and dogs: Recognizing dental misalignments; selecting the proper therapy. Vet Med. 1988:1006-12.
  3. Hennet, P. R. and Harvey, C. E. Craniofacial development and growth of the dog. J. Vet Dent. 1992; 9(2): 11-18. Hennet, P.R. and Harvey, C.E. Diagnostic approach to malocclusions in dogs. J.Vet.Dent. 1992; 9 (2):23-26.
  4. Oaks, A. B. and Beard, G. B. Lingually displaced mandibular canine teeth: orthodontic treatment alternatives in the dog. J. Vet. Dent 1992; 9(1):20- 25. Vissser, C. J. Apexogenisis. J. Vet. Dent. 1990;7(3):12-13.
  5. Eisner, E. R. Occlusal evaluation, advice, and therapy, in Proceedings. 19th Annu Vet Dent Forum & World Vet Congress 2005:195-200.
  6. Changes in appearance by artificial means that require disqualification of a dog from shows and obedience trials. Special AKC Bulletin; Reprinted from Pure-Bred Dogs/American Kennel Gazette, November 1989.
  7. Verhaert, L. A removable orthodontic device for the treatment of lingually displaced mandibular canine teeth in young dogs. J Vet Dent 1999;16:69-75.
  8. Surgeon, T. W. Fundamentals of small animal orthodontics. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2005;35:869-889.
  9. Harvey, C. E., Emily P. P. Small animal dentistry. St. Louis, Mo: Mosby, 1993.
  10. Holmstrom, S. E., Frost, P., Eisner, E. R. Exodontics. In: Veterinary dental techniques for the small animal practitioner. 2nd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co, 1998;215-254.
  11. Shupl, A. D., Fahrenkrug, P. Practitioner's guide to veterinary dentistry. Beverly Hills, Calif: Dr. Shipp's Laboratories, 1992.


Adresa autora:
MVDr. Zbyněk Lonský
Veterinární stomatologická ordinace
Počátecká 5, Praha 4
www.zbyneklonsky.com