Články


Krácení špičáků a plastika pysku

MVDr. Zbyněk Lónský



Souhrn

V článku je prezentován případ dvacetiměsíčního psa plemene stafordšírský bulteriér, který vykazoval příznaky oboustranného zánětu dolních pysků, způsobeného traumatizací pysků výrazně dlouhými maxilárními špičáky a dále traumatizaci tvrdého patra lingvoverzními mandibulárními špičáky. Příčinou tohoto problému byla výrazně úzká spodní čelist. Jako metoda léčby bylo zvoleno krácení maxilárních i mandibulárních špičáků. Po 14 dnech však stále přetrvávaly příznaky diskomfortu psa a reakce v oblasti spodních pysků. Tento problém byl úspěšně vyřešen oboustrannou plastikou pysku.



Popis případu

Obr. 1 - Postavení špičáků a pysku vlevo u pacienta před zákrokemOšetřený pacient byl plemene stafordšírský bulteriér, samec ve věku 20 měsíců. Pacient byl předveden ke konzultaci pro traumatizaci dolních pysků maxillárními špičáky, které byly extrémně dlouhé. Majitelka si stěžovala na diskomfort psa, tření tlamy o koberec, pacičkování a tyto příznaky přikládala traumatizaci spodních pysků. Pysk v místě kontaktu s hrotem korunky špičáku byl oteklý a zarůžovělý (obr. 1, 2). Jako řešení jsem doporučil amputaci korunek maxilárních špičáků. Zároveň byla diagnostikována úzká spodní čelist s lingvoverzními mandibulárním špičáky (obr. 3), s výrazným imprintem tvrdého patra lingválně od pravého maxilárního špičáku (obr. 4). Zde byla opět doporučena amputace korunky. Zákrok proběhl v analgosedaci (medetomidin, butorphanol) na všech čtyřech zubech (104, 204, 304, 404). Bylo provedeno zkrácení korunky, parciální pulpotomie a přímé překrytí pulpy s trvalou kompozitovou výplní. Po čtrnácti dnech se majitelka dostavila s tím, že příznaky diskomfortu přetrvávají. Na špičácích jsme nezjistili příznaky endodontických komplikací. Spodní pysky byly v místě předešlé traumatizace stále mírně zduřelé. Místo dalšího zákroku na tvrdé zubní tkáni jsem se rozhodl pro plastiku pysku, podobnou jako při zákroku na odstranění záhybů dolních pysků při chronickém zánětu (obr. 5, 6). Tento zákrok jsme provedli opět v analgosedaci a infiltrační anestezii (bupivacain). Oboustranná plastika úspěšně odstranila příznaky diskomfortu a pacient neměl další potíže.



Diskuse

Obr. 2 - Postavení špičáků a pysku vpravo u pacienta před zákrokemKrácení špičáků (crown shortening, crown amputation) je ve veterinární stomatologii u psa zcela běžná a rutinní metoda, používaná nejčastěji při terapii lingvoverze mandibulárních špičáků. 1,3,6 Jedná se o případy, kdy hroty korunek mandibulárních špičáků bolestivě traumatizují tvrdé patro. K tomuto ošetření často přistupujeme v poměrně mladém věku, obecně po úplném prořezání mandibulárních špičáků. V tomto věku je téměř jisté, že při zkrácení špičáku pronikneme do dřeňové dutiny. Pokud k tomuto zákroku dochází v dospělosti (přehlížení diagnózy) může se stát, že k ataku pulpy nedojde. Téměř identické ošetření je prováděno při čerstvých, komplikovaných frakturách špičáků. Podle aktuální situace volíme následující metody stomatologického ošetření:

Částečnou amputaci vitální pulpy (pulpotomii) a přímé překrytí pulpy.2

Obr. 3 - Frontální pohled na obě čelisti. Červené úsečky zobrazují nepoměr šířky čelistí, červené šipky tzv „crowding eff ect“ – efekt hromadění špičáků typický pro úzkou spodní čelistObr. 4 – Pohled na tvrdé patro pacienta. V místě šipek imprinty vzniklé traumatizací lingvoverzními mandibulárními špičáky.Obr. 5 – Pohled na levou stranu tlamy po krácení špičáků a plastice pysku


Metoda pulpotomie spočívá v odstranění části vitální zubní dřeně tak hluboko, abychom mohli následně provést překrytí pulpy a definitivní výplň (musíme vytvořit kavitu). Rána je pak následně překryta hydroxidem vápenatým a hermeticky uzavírající výplní. Pulpotomie je indikována u zubů s nedokončeným vývojem. Účelem pulpotomie je uchovat v kořenovém kanálku vitální zubní dřeň a zajistit tak další vývoj zubu. Při částečné pulpotomii se odstraňuje pulpa pouze několik milimetrů pod úroveň zkrácení. Pulpotomii provádíme nejlépe sterilní kuličkovou frézou za důkladného chlazení. Po pulpotomii přistupujeme k přímému překrytí zubní dřeně , které provádíme následovně. Snažíme se zajistit aseptické podmínky (sucho, dezinfekce povrchu zubu, používání sterilních nástrojů). Musíme zastavit krvácení (peroxid vodíku, papírové čepy). Naneseme Ca(OH)2 a vytvoříme definitivní výplň. Calcium hydroxid působí u přímého překrytí zubní dřeně tak, že způsobí vznik dentinového můstku aktivací alkalických fosfatáz. Kromě terciárního dentinu zde vzniká ještě osteoidní dentin. Důležité je provádět klinické i rentgenové kontroly, které umožní zjistit, zda nedošlo ke ztrátě vitality a zda vývoj zubu pokračuje. 4,5

V našem případě jsme použili metodu částečné pulpotomie a přímého překrytí pulpy k ošetření všech čtyř špičáků u 20měsíčního stafordšírského bulteriéra u mandibulárních špičáků z obligátního důvodu traumatizace tvrdého patra lingvoverzními mandibulárními špičáky. Ošetření korunek maxilárních špičáků amputací není typické a zde bylo zvoleno pro zabránění pokračujícího traumatu spodních pysků hroty korunek těchto špičáků.



Závěr

Obr. 6 – Pohled na pravou stranu tlamy po krácení špičáků a plastice pyskuKrácení či amputace korunky špičáků u psa je rutinní zákrok, používaný velmi často při traumatizaci tvrdého patra hroty korunek mandibulárních špičáků v případě jejich lingvoverze. V popsaném případě byl tento stav komplikován souběžnou traumatizací dolních pysků extrémně dlouhými a úzkými maxilárními špičáky. Metodou léčby bylo zkrácení korunek všech špičáků. Pro přetrvávající diskomfort pacienta v oblasti dolních pysků byla provedena jejich plastika, která tyto problémy definitivně vyřešila.



Literatura:
  1. Practitioners Guide to Veterinary Dentistry, SHIP A. D., FAHRENKRUG P. GRIFFIN PRINTING 1992.
  2. Kompendium Stomatologie II, JIŘÍ ŠEDÝ, Triton 2016.
  3. Veterinary Dentistry for General Practitioner, CECILIA GORREL, Saunders, Elsevier Ltd, 2004.
  4. Consequences of crown shortening canine teeth in Greenland sled dogs. KORTEGAARD, H. E., ANTHONY KNUDSEN, T., DAHL, S., AGGER, J. F., ERIKSEN, T. J Small Anim Pract. 2015 Apr;56(4):264-9. doi: 10.1111/ jsap.12314. Epub 2015 Jan 13.


Adresa autora:
MVDr. Zbyněk Lonský
Veterinární stomatologická ordinace
Počátecká 5
Praha 4
e-mail: dr.zbynek@tiscali.cz
www.zbyneklonsky.com