Články


Korunková rekonstrukce řezáku 202

Tomáš Fichtel, T. Matušková


SOUHRN

Je popsán případ ošetření psa s komplikovanou frakturou horního řezáku. Bylo zvoleno endodontické ošetření s následnou korunkovou rekonstrukcí pomocí pulpálního čepu a zirkonové dostavby. Podobné případy nejsou v literatuře často uveřejňovány, velmi pravděpodobně kvůli riziku selhání dostavby či zlomení zubu. Pokud však pes rekonstruovaný zub nadměrně nezatěžuje, může dostavba pomoci ochránit pahýl zubu a zároveň jej alespoň částečně zapojit do okluze.


Anamnéza a vyšetření pacienta

Stav před rekonstrukcíOšetřovaným pacientem byl tříletý pes plemene bílý švýcarský ovčák. Při tréninku aportů došlo podle vyjádření majitele k fraktuře druhého maxilárního řezáku na levé straně (202). Fraktura byla několik týdnů stará, majitel však nebyl schopen poskytnout přesný údaj. Pes nevykazoval změny v chování, krmivo přijímal normálně, nevykazoval známky bolestivosti. Vyšetřením pacienta byla zjištěna komplikovaná fraktura 202 se ztrátou 2/3 anatomické korunky a také komplikovaná fraktura 201, u které byla ztráta korunky výrazně menší. Tato fraktura byla náhodným nálezem a pravděpodobně k ní došlo po poslední prohlídce zubů majitelem před dvěma dny. Celkový zdravotní stav pacienta byl výborný a pacient nevykazoval známky žádného souběžného onemocnění. Majitelka vyslovila přání konzervace poškozených zubů, a pokud možno i estetické rekonstrukce.



Terapeutický postup

Stav před rekonstrukcíU popisovaného případu bylo u zubu 202 zvoleno endodontické vyšetření s následnou korunkovou rekonstrukcí. Zub 201 byl endodonticky ošetřen a korunka ponechána bez další rekonstrukce. Ošetření pacienta bylo provedeno v celkové anestezii. K premedikaci anestezie byl použit butorfanol 0,25 mg/kg i. v. (Butomidor) a medetomidin 75 μg/kg i. v. (Domitor). K úvodu do anestezie pak propofol 2 mg/kg i. v. (Norofol). Pacientovi byla zavedena endotracheální kanyla, hltanový prostor byl utěsněn gázovými kompresy a pacient byl umístěn do hřbetní polohy. Anestezie byla vedena směsí vzduch, O2 a izofluran v koncentraci 1,5 až 2 %. Perioperační hydratace byla zajištěna Hartmannovým roztokem (500 ml i. v.).







Aplikace kompozitu do upravované 201Rentgenologickým vyšetřením zubů byla vyloučena fraktura kořenové části zubu a peripikální patologie. Poté bylo přistoupeno k úpravě fraktury 201. Diamantovým vrtákem byla vypreparována kavita o hloubce přibližně 4 mm, v daném rozsahu i amputována pulpa a povrch zubu v oblasti lomu byl upraven do pravidelné plochy. První vrstvou vloženou do vypreparované kavity byl práškový Ca(OH)2, použitý jako čistá substance. Byl vtlačen hluboko do kavity a po dobu pěti minut fixován vatovou peletou. Poté byla vrstva materiálu znovu kondenzována a stěny kavity nasucho očištěny od zbytků materiálu. Poté byla aplikována druhá vrstva výplně, skloionomerní světlem tuhnoucí cement Kavitan LC. Stěny kavity byly opět očištěny a upraveny do divergentního tvaru. Jako poslední vrstva byla do kavity aplikována světlem tuhnoucí kompozitní pryskyřice Valux plus. Před vlastní aplikací kompositu byla do kavity na dvě minuty aplikována kyselina fosforečná (Etching gel). Po jejím vypláchnutí byl povrch naleptaných zubních tkání osušen a následně překryt adhezivem Prime & Bond NT. Do takto upravené kavity byla aplikována fotokompozitní pryskyřice s následným vytvrzením. Korunka byla ponechána zkrácená, bez rekonstrukce dostavbou.

Vytváření dutiny pro aplikaci pulpálního čepu, odstranění pulpyFraktura zubu 102 se ztrátou 2/3 délky korunky byla řešena endodontickým ošetřením – exstirpací pulpy s korunkovou rekonstrukcí. Vzhledem k tomu, že pahýl zubu by nebyl dostatečnou oporou pro fixaci umělé korunky, bylo nejprve přistoupeno k prodloužení klinické korunky redukcí okolních měkkých tkání. Následně byla diamantovým brouskem vypreparována kavita v dřeňové dutině – co nejhlouběji a velmi opatrně, aby nedošlo k přílišnému ztenčení nebo perforaci stěny zubu. Nekrotická pulpa byla odstraněna dřeňovou jehlou. Dřeňová dutina byla následně rozšířena, vyčištěna a dezinfikována 3% roztokem chlornanu sodného (Parcan). Apikální část kořene byla vyplněna Ca(OH)2. Do upravené dřeňové dutiny byl aplikován tvarově přizpůsobený pulpální čep. Vzhledem k velikosti a tvaru zubu byla délka pulpálního čepu upravena diamantovým brouskem a tvar byl přizpůsoben zubu. Pro fixaci čepu byl použit skloionomerní mikrofilní cement Fuji One. Po jeho aplikaci a ztuhnutí byl přebytečný cement obroušen a za hřebenem pulpálního čepu byla vytvořena patice pro skloionomerní cement (Kavitan LC), z něhož byla na pulpálním čepu vymodelována pyramidová patice korunky. Po modelaci pyramidové základny korunky byly zhotoveny otisky zubů. Pro ty byla použita silikonová otiskovací hmota (Siloflex Plus Putty a Siloflex Plus Light) metodou dvojitého otisku. Na jejich základě pak laboratoř zhotovila korunkovou náhradu. Pro její výrobu byl použit monolitický syntetický zirkon.

Vytváření dutiny pro aplikaci pulpálního čepu, odstranění pulpyPo čtyřech dnech byl pacient ošetřen znovu, byla aplikována korunka. Injekční anestezie odpovídala výše popsanému protokolu, pacient však nebyl intubován a nebyla vedena inhalační anestezie. K intubaci nebylo přistoupeno z důvodu nutnosti průběžné kontroly, zda nová korunka nevadí v okluzi. Před vlastním nasazením byl pahýl důkladně omyt a vysušen. Poté byla volně nasazena zhotovená korunka bez fixace pro kontrolu okluze. Vzhledem k tomu, že korunka vyhovovala, bylo možné přistoupit k její fixaci. K té byl použit chemicky tuhnoucí skloionomerní mikrofilní cement Fuji One. Ten byl nanesen na vnitřní plochu korunky, která byla následně pod tlakem nasazena na upravený pulpální čep. Tuhnutí cementu probíhalo za neustálého tlaku na korunku. Následně byly odstraněny přebytky cementu vytlačené do vnějšího prostoru. Pro zajištění lepšího estetického přechodu pahýlu zubu a náhrady korunky jsme dotvořili plynulejší přechod aplikací kompozitní pryskyřice Opticor Flow do oblasti přechodu. Po vyleštění materiálů byla rekonstrukce korunky dokončena.



Diskuse

Tvarování vrcholu čepu překrytého cementem pro korunkuV současné době neposkytují odborně recenzované časopisy dostatek informací o aplikaci korunkových dostaveb u zvířat. Velmi podobná situace je i v oboru implantologie – relevantní zdroje se zaměřují na studium chování zubních náhrad u psů pouze za účelem rozvoje oboru v humánní sféře1,2,3. Každé takové ošetření s sebou proto nese značnou míru rizika selhání, neboť dostupné údaje z humánní stomatologie nelze bez rozmyslu využít jako spolehlivý základ plánování zákroku u psů. Vzhledem k vysokým mechanickým nárokům obvykle rekonstruujeme zuby u psů jen do té míry, aby plnily svou úlohu v okluzi. Účelem rekonstrukce a aplikace korunkové náhrady je zabránit další destrukci zubu, ochránit jej a zachovat jeho funkci. Z důvodů funkčnosti rekonstruujeme především špičáky a případně zuby trhákového komplexu. I u řezáků však má dostavba svůj smysl, neboť se zapojují do uchopování krmiva, péče o srst apod., a jsou tedy vystavovány mechanickému namáhání. V našem případě majitelka rovněž ocenila vnější zachování plnochruposti psa a volbu materiálu pro výrobu korunky. Dojde-li však při plánování zákroku ke konfliktu mezi funkčním a estetickým aspektem, má přirozeně přednost zdravotní hledisko.4

Definitivně upravený čep pro nasazení korunkyKorunková rekonstrukce je indikována u zubů, jež jsou poškozeny, avšak nemusí být extrahovány; zároveň se u nich ovšem předpokládá další namáhání. Typickými příklady jsou některé fraktury, rozsáhlé abraze, hypoplazie skloviny aj.4 Jestliže lomná plocha otevírá dřeňovou dutinu, je třeba zub endodonticky ošetřit.5 V závislosti na rentgenologickém nálezu a infekci dřeňové dutiny lze postupovat tak, že po endodontickém ošetření vyčkáme po dobu až několika měsíců a teprve poté, když se neobjeví žádná periapikální komplikace, zhotovíme a aplikujeme korunku. V případě našeho pacienta jsme zvolili druhý možný postup, kdy se korunka zhotoví a aplikuje ihned po endodontickém ošetření. Nevýhodou tohoto postupu je riziko, že v případě rozvoje periapikální parodontitidy bude nutno korunku odstranit a endodontické ošetření opakovat, případně zub extrahovat. Vzhledem k použitým materiálům by bylo nutno v našem případě volit extrakci, protože pulpální čep fixovaný cementem Fuji One by nejspíše odstranit nešel. Výhodou naopak je rychlost postupu a nižší počet anestezií.

Model zhotovené korunkyU řádně ošetřeného zubu bez periapikální reakce jako v našem případě je pak riziko komplikací minimální. Z těchto důvodů jsme také po dohodě s majitelem volili tuto variantu ošetření. Pokud je fragment korunky dostatečně mohutný, aby poskytl oporu korunkové dostavbě, postačí úprava jeho povrchu bez nutnosti zavedení čepu. V našem případě byla ztráta zubní tkáně tak veliká, že by samotný pahýl zubu neposkytoval dostavbě dostatečnou oporu, proto jsme zvolili uvedený postup. Korunkovou dostavbu můžeme k zubu přikotvit pulpálním čepem zavedeným do dřeňové dutiny4 nebo parapulpálními čepy kotvenými v dentinové tkáni. Pro stabilitu dostavby je výhodnější použití pulpálního čepu tak jako u popisovaného případu, avšak v případě rekonstrukce drobného zubu, do kterého není možno zavést pulpální čep, je použití parapulpálních čepů alternativní možností.5

Nasazení korunky bez připevnění, vyzkoušení okluzeDalší možností, jak v uvedeném případě postupovat, je aplikace tzv. čepové korunky, která je indikována právě v případech ztráty podstatné části anatomické korunky. Tento postup jsme nezvolili, protože vzhledem k délce a zakřivení kořene by bylo obtížné zhotovit otisk, a dále proto, že materiál zvolený pro výrobu korunky není pro tento typ rekonstrukce vhodný. Pro mohutné špičáky psů pracovních plemen lze použít jako pulpální čep osteosyntetický šroub, kterému po zavedení do dřeňové dutiny odstraníme hlavičku. Mechanickou odolnost rekonstrukce posílíme tím, že korunku zhotovíme nižší, než je její fyziologická velikost; část mechanické zátěže v okluzi se tím přenese na okolní zuby. Toto opatření nazýváme vyřazení zubu z okluze. V našem případě byl vybrán centrální dřeňový čep, protože po fraktuře chyběla většina korunky a nezbýval skoro žádný prostor.

Připevnění korunky skloionomerním mikrofilním cementemI korunka musí splňovat několik zásad, aby byla stabilní. Pahýl pro nasazení korunky musí být dostatečně velký a jeho stěny by se měly blížit tvaru válce. Korunka může pokrývat celý povrch fragmentu zubu nebo jen jeho část (tzv. semikorunka). Korunka kopírující povrch zubu se nazývá plášťová korunka – lze ji aplikovat na vitální i devitalizovaný zub.5 Někteří autoři uvádějí, že takový typ korunkové dostavby je nejvhodnější použít na distální zuby, trháky.6 Korunku s centrálně uloženým trnem pro zavedení do dřeňové dutiny nazýváme čepová korunka a je určena k aplikaci na devitalizovaný zub. Existuje ještě možnost překrytí korunky korunkou kovovou, která je mechanicky nejodolnější rekonstrukcí zubu. Kovové korunky se pro lepší kosmetický efekt dají překrýt vrstvou porcelánu, taková dostavba ale vyžaduje rozsáhlejší preparaci a tím větší oslabení pahýlu.5 V některých případech – chybný tvar, poškození – je nutno korunku předčasně odstranit. V našem případě byla kvůli slibným mechanickým vlastnostem materiálu zvolena korunka keramická.

Odstranění cementu z okolí zubuMateriály, jež se používají při endodontickém a protetickém ošetření zubů, mají různé vlastnosti. Ca(OH)2 nám při aplikaci do dřeňové kavity způsobí konzervaci pahýlu pulpy. Používaná kyselina fosforečná (Etching gel) nám slouží pro naleptání zubních tkání před aplikací dalších vrstev. Mikrofilní cement Fuji One je chemicky tuhnoucí skloionomerní mikrofilní cement, který je extrémně jemný a umí se extrémně roztáhnout do jemného filmu a díky tomu tvoří velmi pevnou adhezi k zubním tkáním. Je vhodný právě k fixaci korunky. Je samozřejmě možné použít i jiné typy cementů jako např. Kavitan LC použitý při ošetření sousedního zubu, ale mikrofilní cementy jsou v této indikaci nejvhodnější právě pro svou schopnost rozprostřít se do velmi jemného filmu. Vždy se však musí jednat o cement chemicky tuhnoucí, protože světlem tuhnoucí cement by nebylo možné v dřeňové dutině nebo pod korunkou vytvrdit. Zirkon jako materiál ke zhotovení korunky je materiálem relativně novým. Podle údajů výrobce má i mimořádnou odolnost až 1300 MPa. Lze se však obávat jeho křehkosti v případě nákusu do tvrdého předmětu. To je rozdíl od běžně užívaných kovových slitin, které jsou obecně velmi houževnaté. Vedlejší výhodou je estetická funkce, kdy výborně imituje zubní sklovinu.

Vyhlazení korunky pomocí zubního kotouče.Rekonstrukce korunky u takto mladého a zdravého psa je zákrok, který nemusí nutně doprovázet aplikace antibiotik. Použití antibiotik by bylo na místě, kdyby byl přítomen natolik závažný zánět tkání dutiny ústní, u něhož je použití antibiotik obvyklé, nebo pokud by ošetřovaný zub vykazoval rentgenologické příznaky periapikální parodontitidy. To nebyl případ našeho pacienta, proto nebyla antibiotika podána. Klient by před provedením rekonstrukce měl být rovněž upozorněn na riziko selhání dostavby či dokonce zlomení korunky; pokud je zvíře temperamentní či zvyklé často kousat tvrdé předměty, lze hovořit o kontraindikaci.5,7






Závěr

Výsledný stav rekonstrukce korunky 102Základem ošetření fraktury zubu je jeho endodontické ošetření. Rekonstrukce zubu korunkovou dostavbou není z hlediska zdravotního obligátním zákrokem, ale je využívána jako dodatečná ochrana pahýlu před dalším poškozováním. Vedlejším důsledkem je i určitý estetický aspekt. Korunková rekonstrukce je náročná na technické vybavení, zkušenosti stomatologa a na čas, nicméně výsledný efekt je nenahraditelný jinými postupy. Z funkčního hlediska je rekonstrukce významná především u pracovních psů při frakturách špičáků.

U našeho pacienta se během zákroků ani po nich nevyskytly žádné komplikace a zotavení proběhlo velmi uspokojivě. Majitelce bylo doporučeno dodržovat opatrnost, především při výcviku.





Literatura:
  1. BERGLUNDH, T., ABRAHAMSSON, I., WELANDER, M., LANG, N. P., LINDHE, J. Morphogenesis of the peri-implant mucosa: an experimental study in dogs. Clin Oral Implants Res 2007;18:1-8.
  2. BERGLUNDH, T., ABRAHAMSSON, I., ALBOUY, J.-P., LINDHE, J. Bone healing at implants with a fluoride-modified surface: an experimental study in dogs. Clin Oral Implants Res 2007;18:147-152.
  3. JAHANGIRI, L., HESSAMFAR, R., RICCI, J. L. Partial generation of periodontal ligament on endosseous dental implants in dogs. Clin Oral Implants Res, vol. 2005;16:396-401.
  4. BELLOWS, J. Restorative Equipment, Materials, and Techniques. In: Bellows J. Small Animal Dental Equipment, Materials, and Techniques – A Primer. Ames, Wiley-Blackwell, 2004:231-262.
  5. HOLMSTROM, S. E., FROST FITCH, P., EISNER, E. R. Periodontal Therapy and Surgery. In: Holmstrom, S. E., Frost Fitch, P., Eisner, E. R. Veterinary Dental Techniques for the Small Animal Practitioner. St. Louis, Saunders, 1998:233-290.
  6. HOLMSTROM, S. E. Advanced Veterinary Dental Procedures. In: Holmstrom, S. E. Veterinary Dentistry – A Team Approach. St. Louis, Saunders, 2013:307-343.
  7. TUTT, C. RESTORATION. IN: TUTT, C. Small Animal Dentistry: A manual of techniques. Ames, Wiley-Blackwell, 2006:203-212.


Adresa autora:
MVDr. Tomáš Fichtel, Ph.D.
FVL VFU Brno
Palackého 1/3
612 42 Brno