Články


Hygiena prostředí a práce ve veterinární stomatologii

T. Fichtel, P. Janalík, J. Zimková, D. Čapková
Fakulta veterinárního lékařství Veterinární a farmaceutické univerzity Brno


Souhrn

Stomatologické ošetření je jedním z nejfrekventovanějších ošetření ve veterinární ordinaci. Je prováděno na nejrůznější úrovni, velmi často bez ohledu na rizika pro ošetřující personál a širší okolí. Prezentovaná studie ilustruje na základě běžné aerobní kultivace míru bakteriální kontaminace prostředí v okolí ošetřovaného pacienta. V rámci studie jsme sledovali počet bakteriálních kolonií zachycených na krevním agaru umístěném ve vzdálenosti 30, resp. 90 cm od hlavy ošetřovaného pacienta. Zachycený počet kolonií byl srovnáván s mikrobiálním pozadím, získaným expozicí kultivačních půd ne stejných místech, ale bez současného ošetřování. Studie prokázala statisticky signifikantní rozdíl mezi běžným mikrobiálním pozadím a bakteriálním spadem v okolí ošetřovaného pacienta.

Úvod

Vodní kapénky šířící se do okolí ošetřovaného místaStomatologické ošetření je jedním z nejfrekventovanějších ošetření ve veterinární ordinaci. Ve většině případů je prezentováno parodontologickým ošetřením prováděným na nejrůznější úrovni. Ta zahrnuje výkony počínaje prostou dentální hygienou (odstraněním zubního kamene) až po pokročilou parodontální chirurgii. Dentální hygiena a ošetření parodontu doprovází také obvykle všechny ostatní stomatologické výkony. Základem všech úrovní parodontálního ošetření je vždy odstranění zubního plaku. Zubní plak, respektive bakteriální flóra v něm obsažená, je pak zdrojem kontaminace ploch v okolí ošetřovaného pacienta. Zubní plak lze definovat jako bakteriální biofilm pokrývající povrch zubů. V současné době bylo identifikováno až 700 různých mikroorganismů kolonizujících zubní plak. Infekce a destrukce parodontálních tkání vede k postupné ztrátě zubů a zároveň zatěžuje organismus jako celek. Plocha tkáně postižené infekcí se u malých plemen psů pohybuje přibližně mezi 3,18 a 29,8 cm2. Velikost postižené plochy tkání záleží na velikosti jedince a stupni postižení. Vedle lokálních zánětů parodontálních tkání má bakteriální flóra zubního plaku i rozsáhlé systémové účinky. Bakterie jsou vdechovány, polykány a hematogenně transportovány do celého těla. Kromě bakterií působí systémově i bakteriální toxiny. Epidemiologické studie ukazují, že pacienti s chronickým parodontálním onemocněním mají statisticky významně zvýšené riziko výskytu kardiovaskulárních chorob. Při experimentálních studiích na zvířecím modelu byl zjištěn vliv G – bakterií, resp. jejich lipopolysacharidů. To odpovídá humánním klinickým studiím, při kterých byly nalezeny v arteriosklerotických placích parodontopatogenní bakterie. Parodontitida u psů má dále prokazatelný vliv na rozvoj myokarditidy, bakteriální endokarditidy a postižení atrioventrikulární chlopně. Z výše uvedeného vyplývá, že mikroflóra zubního plaku je potenciálně nebezpečná pro pacienta i ošetřující personál.

Obligátní rozložení pracovní plochy s umístěním kultivačních půd. Číslování pozic zleva doprava – 1, 2, 3, 4Pro odstranění zubního kamene v rámci parodontálního ošetření jsou v dnešní době používány prakticky bez výjimky ultrazvukové odstraňovače zubního kamene. Ty při práci vyvíjejí značné množství tepla a musí být proto chlazeny vodou. Ta se pak šíří do okolí ve formě aerosolu (obr. 1). Ten s sebou strhává bakteriální flóru z dutiny ústní, která se pak touto cestou šíří do okolí. Tím kontaminuje plochy v okolí pacienta, včetně volných ploch kůže a sliznic personálu nacházejícího se v okolí. Znamená tedy potenciální ohrožení pro osoby pohybující se v okolí pacienta v době jeho ošetření. Z tohoto důvodu je nezbytné používat při parodontálním ošetření ochranné pomůcky a dbát zásad hygieny. Existují také metody redukující množství bakterií v dutině ústní. K těm patří například výplach dutiny ústní roztokem chlorhexidinu před zákrokem nebo aplikace chlorhexidinu do chladicí vody. Častá je také aplikace antibiotik před zákrokem.



Materiál a metody

Mikrobiální pozadíPro sledování bakteriální kontaminace jsme použili běžnou kultivační půdu „krevní agar“ v miskách o průměru 10 cm. Kultivační půdu jsme umístili na pravou i levou stranu ve vzdálenosti 30 a 90 cm od hlavy pacienta. Tato vzdálenost byla dána obvyklým rozvržením pracovních ploch na našem pracovišti (ošetřovací stůl, nástrojový stolek, zubní souprava) v okolí pacienta (obr. 2). Jednotlivé měřící pozice byly číselně označeny ve směru zleva doprava čísly 1, 2, 3 a 4. Pozice číslo 1 a 4 se nacházely ve vzdálenosti 90 cm a číslo 2 a 3 ve vzdálenosti 30 cm. V těsném okolí pacienta se vždy pohybovaly 2–3 osoby. Tento počet odpovídá počtu osob běžně přítomných ošetření. Kultivační půdy byly 30 minut exponovány na zvolených místech a poté aerobně kultivovány. V první fázi studie jsme exponovali kultivační půdu bez probíhajícího ošetření. Tím jsme stanovili mikrobiální pozadí – množství aerobních mikroorganismů běžně přítomných v prostředí. V následné druhé fázi jsme exponovali kultivační půdy při současném ošetřování pacienta po dobu 30 minut. Všichni ošetřovaní pacienti zahrnutí do studie byli psi střední váhové kategorie (10–20 kg) s plným počtem zubů a se středním stupněm postižením parodontálních tkání (PDI II–III) a středním množstvím mineralizovaného plaku. Ostatní pacienti byli ze studie vyloučeni. Dále byly vyhodnoceny kvalitativní výsledky aerobní kultivace, tedy druhové zastoupení bakterií.




Výsledky

V obou skupinách byly na jednotlivých kultivačních půdách spočítány bakteriální kolonie po 24hodinové kultivaci. Skupina vzorků pro stanovení mikrobiálního pozadí je označena jako A, skupina vzorků při současném ošetření pacientů jako B. Výsledky byly následně statisticky vyhodnoceny. Pro hodnocení byl použit Steel – Dwass Test.

Mikrobiální pozadí: kultivační půdy 1–4 po 30 minutách expozice bez současného ošetřování pacienta



Diskuse

Vzhledem k různorodému mikrobiálnímu osídlení dutiny ústní u psů není vhodné opomíjet zásady bezpečnosti personálu při stomatologických ošetřeních. Tyto zásady jsou obecně známy, ale jejich dodržování je na velkém počtu pracovišť opomíjeno. K nezbytnému základu patří osobní ochrana ošetřujícího. Jako nezbytné minimum je nezbytné používat při stomatologickém ošetření ochranné pomůcky jako rukavice, ústenku, plášť a ochranné brýle (štít). Tímto způsobem se chráníme před kontaminací povrchu rukou, oděvu, dýchacích cest a očí.1 V zóně do 30 cm od ošetřovaného místa se nacházejí jednak ruce ošetřujícího, jednak obličej. V zóně do 90 cm pak paže a přivrácená část trupu. Dále pak části inventáře jako plocha stolu, nástrojový stolek, přístroje a nástroje umístěné v blízkosti. Vzhledem k tomu, že při ošetření jsou kontaminovány i tyto plochy, je nevhodné provádět stomatologické ošetření ve stejných prostorách jako čisté chirurgické výkony. Míra kontaminace je natolik významná, že může ohrozit kvalitu operačních výkonů zde prováděných. Bakteriální mikroflóra ústní dutiny psů není druhově specifická a kmeny, které se zde nacházejí, jsou schopny vyvolat onemocnění i u člověka. V našem případě bylo hodnocení druhového zastoupení jen doplňující a naše sledování bylo zaměřeno na míru kontaminace prostředí. Hull a kol. prokázali nejen vysokou incidenci onemocnění závěsného aparátu zubů všech čtyř stupňů závažnosti (PDI I–IV) v populaci beaglů od 1 do 8 let věku, ale rovněž prakticky stejné histologické příznaky jako u člověka.2 Rober a kol.3 hodnotili mikrobiální osídlení dutiny ústní beaglů pomocí humánních DNA setů a objevili vyšší prevalenci některých druhů mikroorganismů (Prevotella intermedia, Streptococcus constellatus, Campylobacter rectus, Campylobacter showae, Fusobacterium periodonticum) v subgingiválním prostoru. Supragingivální plak vykazoval osídlení Veilonella parvula, ale menší kolonizaci druhy typu Fusobacterium nucleatum ssp. polymorphum a Streptococcus intermedius. Treponema denticola měla míru výskytu v supra- i subgingiválním plaku přibližně stejnou, Porphyromonas gingivalis byla navíc rovnoměrně zastoupena i ve stěrech z měkkých tkání. Autoři zdůrazňují skutečnost, že dosavadní studie založené na kultivačních metodách jsou kvůli metodice náchylné k opomenutí kmenů, jež nejsou vykultivovány v dostatečném množství; všímají si rovněž toho, že se málokdy rozlišuje supra- a subgingivální mikroflóra a prakticky neexistují práce zahrnující stěry z měkkých tkání dutiny ústní. Poukázáno je rovněž na skutečnost, že druhy považované mnohdy za dominantní patogeny (P. gingivalis, T. forsythensis, T. denticola a A. actinomycetemcomitans) se vyskytovaly ve významných množstvích kromě plaku i na měkkých tkáních, což lze pokládat za důležitý poznatek vzhledem k rekolonizaci periodontálních tkání po stomatologickém ošetření. Na druhou stranu je třeba mít na paměti, že zkoumaná skupina sedmi jedinců byla poměrně malá a vzhledem k odlišné metodice jsou výsledky hůře porovnatelné se závěry jiných prací. Oproti naší studii byly v dostupných studiích vyhodnoceny též kmeny anaerobní3. Nieves a kol. sice použili kultivační metodu, ovšem počítali i s klasifikací vzorků anaerobních, jejichž analýza je plánována až pro další fázi naší studie. Zajímavé je zjištění, že většina zastoupených kmenů patřila k bakteriím G−, bakterie anaerobní však u všech stupňů onemocnění představovaly alespoň ¼ zastoupených kmenů a rozdíly v zastoupení jednotlivých typů bakterií nebyly statisticky významné; nejčastěji se z G− mikroorganismů vyskytovaly druhy Pasteurella spp., Pseudomonas spp., Actinobacillus spp. a atypické Pseudomonas spp. U G+ druhů dominoval Streptococcus spp., Actinomyces spp. a Corynebacterium spp. Anaerobní mikroflóra byla nejvíce zastoupena druhy Bacteroides spp., méně pak např. Prevotella spp., Clostridium spp., Fusobacterium spp. či Porphyromonas spp. Jiná byla situace v krevním oběhu v průběhu ošetření a po něm, kde byly u 90, resp. 80 % psů zjištěny bakterie G−, resp. G+ (nejvíce zastoupené druhy v podstatě odpovídaly těm v zubním plaku), zatímco anaerobní organismy (především Bacteroides spp.) byly zjištěny jen u 55 % jedinců. Závěry studie ukazují, že pouhé adspekční vyšetření dutiny ústní není postačující k určení rizika rozvoje bakteriemie při zákroku a po něm; u mírnějších stupňů onemocnění se v krvi více prosazovaly kmeny G− a anaerobní. Autoři zmiňují též fakt, že v krvi byly izolovány též mikroorganismy nenalezené v zubním plaku, což naznačuje, že celkový přehled o mikroflóře dutiny ústní by měl být založen na odběru vzorků i z jiných lokalizací.3

Statistické hodnocení výsledkůKultivační půdy 1–4 po 30minutové expozici za současného ošetřováníBakteriální druhy v jednotlivých skupinách, sestupně podle procentuálního zastoupení

Závěr

Z uvedeného jednoznačně plyne, že parodontální ošetření je vysoce rizikové z hlediska bakteriální kontaminace prostředí. Vzhledem k tomu je nutno chránit ošetřující personál a dbát všech zásad osobní hygieny. Sem patří důsledné používání ústenek, rukavic, plášťů a ochranných štítů (brýlí). Ústenka je nutná i pro další osoby pohybující se v blízkosti ošetřovaného pacienta. Další zásadou je neprovádět parodontální ošetření ve stejném prostoru jako čisté chirurgické zákroky a nekombinovat ošetření parodontu s jinými chirurgickými zákroky. Je určitě vhodné, aby místo ošetření bylo dobře odvětráváno a pravidelně dezinfikováno. Studie byla provedena za podpory IGA VFU Brno 33 /2012/ FVL.



Literatura:
  1. Deeprose, J. Operator safety and health considerations. In: Tutt, C., Deeprose, J., Crossley, D. BSAVA Manual of Canine and Feline Dentistry. Gloucester; BSAVA, 2007:56-66.
  2. Hull, P. S., Soames, J. V., Davies, R. M. Periodontal diease in a beagle dog colony. Journal of Comparative Pathology 1974; 84:143-150.
  3. Rober, M., Quirynen, M., et al. Intra-oral microbial profiles of beagle dogs assessed by checkerboard DNA–DNA hybridization using human probes. Veterinary Microbiology 2008; 127:79-88.
  4. Nieves, M. A., Hartwig, P., et al. Bacterial Isolates From Plaque and From Blood During and After Routine Dental Procedures in Dogs. Veterinary Surgery 1997; 26:26-32.


Adresa autora:
MVDr. Tomáš Fichtel, Ph.D.,
Klinika chorob psů a koček, FVL VFU
Palackého tř. 1/3
612 42 Brno